衰弱量表2

住院號(hào)

1. 疲乏——過(guò)去4周內(nèi)大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏

是否

2. 耐力減退——在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難

是否

3. 自由活動(dòng)下降——在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完一個(gè)街區(qū)（100米）較困難

是否

4. 疾病情況——醫(yī)生曾經(jīng)告訴你存在5種以上如下疾病:高血壓;糖尿病;急性心臟病發(fā)作;中風(fēng);惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）;充血性心衰;哮喘;關(guān)節(jié)炎;慢性肺病;腎病疾病;心絞痛等

是否

5. 疾病情況——1年內(nèi)非自主體重降低>5%

是否

6. 在過(guò)去的1年，是否幫助別人做事（朋友/家人）

是否

7. 是否參與社區(qū)服務(wù)、幫助鄰里等社會(huì)公益性活動(dòng)，或經(jīng)常進(jìn)行閑暇活動(dòng)

是否

8. 在過(guò)去的1周內(nèi)是否感覺(jué)孤獨(dú)

是否

9. 目前的收入是否能夠維持日常開支

是否

10. 是否有可以講心里話的家人/朋友

是否

【第二部分:醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）】
【指導(dǎo)語(yǔ)】請(qǐng)根據(jù)您過(guò)去一周的感受，選擇最符合您情況的選項(xiàng)。

11. 我感到緊張或痛苦

根本沒(méi)有有時(shí)經(jīng)常幾乎所有時(shí)候

12. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣

肯定一樣不像以前那樣多只有一點(diǎn)兒基本上沒(méi)有了

13. 我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生

根本沒(méi)有并不經(jīng)常有時(shí)多數(shù)時(shí)候

14. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面

幾乎所有時(shí)間經(jīng)常有時(shí)根本沒(méi)有

15. 我的心中充滿煩惱

偶然如此并不經(jīng)常常常如此大多數(shù)時(shí)間

16. 我感到愉快

大多數(shù)有時(shí)并不經(jīng)常根本沒(méi)有

17. 我能安閑而輕松地坐著

肯定經(jīng)常并不經(jīng)常根本沒(méi)有

18. 我對(duì)自己的儀容（打扮自己）失去興趣

我仍像以往一樣關(guān)心我可能不是非常關(guān)心不像我應(yīng)做到的那樣關(guān)心肯定

19. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可

根本沒(méi)有并不很多是不少確實(shí)非常多

20. 我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看

差不多是這樣做的并不完全是這樣做的很少這樣做幾乎從來(lái)不這樣做

21. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感

根本沒(méi)有并非經(jīng)常時(shí)常確實(shí)很經(jīng)常

22. 我好像感到情緒在漸漸低落

根本沒(méi)有有時(shí)經(jīng)常幾乎所有時(shí)間

23. 我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了

根本沒(méi)有有時(shí)經(jīng)常大多數(shù)時(shí)間

24. 我能欣賞一本好書或一檔好的廣播或電視節(jié)目

常常有時(shí)并非經(jīng)常根本滅有

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衰弱量表2