平谷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“門診病歷”質(zhì)量點評【許晴】

1. 您的姓名：

2. 基礎(chǔ)信息完整，姓名、性別、年齡、住址、過敏史、病歷號等無缺項、無錯誤（10分）

3. 書寫規(guī)范及時，術(shù)語標準、無涂改、無錯別字；記錄時限達標（門診即時）（7分）

4. 講解邏輯清晰，按“病史—檢查—診斷—治療—隨訪”流程，重點突出、層次分明（10分）

5. 診斷依據(jù)充分，結(jié)合癥狀、體征、檢查精準分析，鑒別診斷合理（15分）

6. 診療方案規(guī)范，符合基層診療指南、用藥合理、轉(zhuǎn)診指征明確（15分）

7. 重點突出，緊扣慢性病管理、基層常見病、質(zhì)控要點講解（10分）

8. 時間把控（5分）

9. 互動答辯，準確回答專家提問、思路清晰、應(yīng)變及時。（10分）

10. 病歷要素齊全，主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃、醫(yī)囑、簽名、日期完整等（18分）

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