5月護(hù)理文書考核評分

1. 檢查科室

內(nèi)科外科理療科

2. 體溫單（15分）

填寫完整、正確。入院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間及手術(shù)標(biāo)記正確。正確記錄體溫、脈搏、呼吸、大小便。根據(jù)醫(yī)囑和病情決定測量頻次，無漏記現(xiàn)象。物理降溫后有復(fù)測體溫。正確記錄出、入量，體重、血壓值（每周一次）。藥物過敏有標(biāo)記。

3. 醫(yī)囑單（10分）

醫(yī)囑單字跡清晰、整潔，格式規(guī)范。注冊護(hù)士簽全名。皮試及時簽名，標(biāo)記結(jié)果。ST醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行并正確簽名。臨時醫(yī)囑及時執(zhí)行并簽名。

4. 護(hù)理評估單（10分）

項(xiàng)目填寫完整、正確，無缺項(xiàng)。字跡清楚無涂改現(xiàn)象。填寫內(nèi)容真實(shí)、客觀，與病情相符。按要求復(fù)評患者并記錄。異常癥狀、體征及?？魄闆r評估標(biāo)準(zhǔn)，利于交接班。

5. 護(hù)理記錄單（40分）

記錄及時、準(zhǔn)確、簡潔。記錄方法規(guī)范，無空格、空行。病危患者每班一次，病重患者每天一次記錄。一般患者每周一次記錄。危重患者有危重標(biāo)記，病情變化或意外情況隨時記錄。醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)護(hù)，有具體監(jiān)測項(xiàng)，如：血壓、心電監(jiān)護(hù)、記尿量等有記錄。病情觀察、護(hù)理措施及效果有記錄，需要說明的特殊情況有記錄。需要說明的特殊情況有記錄。生命體征異常者及時復(fù)測并記錄。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述規(guī)范，無主觀用語。記錄語言流暢，內(nèi)容無糾紛隱患。危急值記錄準(zhǔn)確。報告危急值有護(hù)理措施。危急值復(fù)查有反饋記錄。護(hù)士簽全名。字跡清晰，無錯別字。同時間點(diǎn)的相同項(xiàng)目在多處出現(xiàn)時保持一致。

6. 外出責(zé)任書（5分）

告知及時，當(dāng)班完成。特殊情況（急診手術(shù)、搶救等）對家屬或監(jiān)護(hù)人履行告知義務(wù)。護(hù)患簽名完整。

7. 手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查單（15分）

項(xiàng)目填寫完整、正確。手術(shù)前、術(shù)中、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后均有手術(shù)物品清點(diǎn)和核查記錄。有無菌物品監(jiān)測標(biāo)識和達(dá)標(biāo)指示卡粘貼，有體內(nèi)植入物標(biāo)識粘貼。記錄患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢情況，患者及物品交接情況填寫完整，與實(shí)際相符。患者麻醉手術(shù)前，皮膚切開之前，手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室之前均有安全核查且正確填寫手術(shù)安全核查表，簽名規(guī)范。記錄無涂改或改寫方法規(guī)范，注冊護(hù)士簽全名。

8. 輸血單（5分）

雙人核對簽名，字跡清楚執(zhí)行簽名及時間，字跡清楚

9. 扣分細(xì)則

10. 檢查時間

11. 檢查者：

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5月護(hù)理文書考核評分