貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)

2026年05月慢阻肺專病調(diào)查問卷

1. 1.患者姓名:____

2. 2.性別:____

3. 3.年齡:____

4. 4.聯(lián)系電話:____

5.呼吸道核心癥狀（咳嗽）

無偶爾頻繁晝夜頻發(fā)

6.呼吸道核心癥狀（咳痰）

無少量中量大量

7.呼吸道核心癥狀（痰色）

白泡沫黃膿黃綠黏帶血

8.呼吸道核心癥狀（喘息/胸悶）

無活動(dòng)后靜息時(shí)夜間加重

9.呼吸困難分級(jí)（mMRC）

0級(jí)（無氣促）1級(jí)（快走/爬坡氣促）2級(jí)（平地走慢/百米氣促）3級(jí)（走數(shù)十米需停）4級(jí)（日常活動(dòng)即氣促，無法下床）

10.急性加重情況（近隨訪周期）

無急性加重1次2次≥3次

11.是否住院

否是

12.全身伴隨癥狀（多選）

無乏力體重下降食欲減退下肢水腫

13.家庭氧療/通氣支持（多選）

無鼻導(dǎo)管無創(chuàng)通氣

14.體征檢查（多選）

發(fā)紺下肢水腫（輕/中/重）

15.關(guān)鍵輔助檢查（近3/6個(gè)月最新）肺功能

改善穩(wěn)定下降未做

16.現(xiàn)有用藥詳情（吸入劑）（多選）

無沙丁胺醇布地奈德布地格福氟替美維茚達(dá)特羅口服激素其他

17.治療方案調(diào)整

無調(diào)整有調(diào)整

18.用藥依從性

完全部分不依從

19.用藥后的不良反應(yīng)（多選）

無口干心悸手抖咽喉不適

20.控?zé)煾深A(yù)

不吸已戒

21.控酒干預(yù)

不飲少量過量

22.戒煙干預(yù)

宣教戒煙藥轉(zhuǎn)診戒煙門診

23.飲食

規(guī)律清淡高脂高鹽營養(yǎng)不良

24.運(yùn)動(dòng)&肺康復(fù)（鍛煉）

規(guī)律（慢走/太極/肺康復(fù)操）偶爾不鍛煉

25.運(yùn)動(dòng)耐受度:

正常活動(dòng)受限

26.自我管理能力（多選）

不會(huì)會(huì)用吸入裝置會(huì)監(jiān)測(cè)血氧會(huì)識(shí)別急性加重先兆會(huì)應(yīng)急處理

27.疫苗接種（近1年疫苗）

流感疫苗肺炎球菌疫苗均未接種計(jì)劃接種

28.隨訪方式

門診電話

29. 29.隨訪者:____

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