體重管理門(mén)診問(wèn)卷

基本信息

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 聯(lián)系方式

5. 就診日期

6. 身高（cm）

7. 體重（kg）

8. BMI（kg/m2）

9. 腰圍（cm）

10. 臀圍（cm）

11. 每日平均入睡時(shí)間

21：00前21：00~22:0022：00~23:0023：00~24:0000：00~02:0002：00~04:00

12. 每日平均睡覺(jué)總時(shí)間（小時(shí)）

小于4小時(shí)4小時(shí)5小時(shí)6小時(shí)7小時(shí)8小時(shí)9小時(shí)10小時(shí)及以上

13. 是否存在睡眠問(wèn)題

入睡困難睡后易醒打鼾多夢(mèng)其他

14. 吸煙情況

從不5支/天10支/天15支/天20支/天40支/天60支/天以上

15. 飲酒頻率

從不1次/2~3月1次/月2次/月1次/周2~3次/周1次/天2~3次/天

16. 每日飲酒種類(lèi)及量

啤酒白酒米酒紅酒

17. 近期生活、工作壓力程度

無(wú)壓力輕度中度重度

18. 是否存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題

有焦慮情緒有抑郁情緒其他

19. 日常常吃的主食種類(lèi)（可多選）

大米面食玉米紅薯糙米其他

20. 每周吃粉、面次數(shù)

從不1次2~3次4~5次5次以上

21. 每餐主食攝入量（碗）

半碗1碗2碗3碗4碗5碗及以上

22. 每餐蔬菜攝入量（主要指綠葉蔬菜）

少量半碗1碗2碗3碗及以上

23. 蔬菜烹飪方式（可多選）

清炒涼拌燉煮油炸其他

24. 日常常吃的肉類(lèi)種類(lèi)（可多選）

豬肉牛肉羊肉雞肉魚(yú)肉其他

25. 每餐肉類(lèi)攝入量

1掌2掌3掌4掌5掌及以上

26. 肉類(lèi)烹飪方式（可多選）

紅燒炒燒烤油炸其他

27. 27（類(lèi)型及量，如白開(kāi)水____ml、飲料____ml）

28. 喜歡的零食種類(lèi)及食用頻率（每周次數(shù)）

薯片巧克力堅(jiān)果蛋糕餅干奶茶其他

29. 每日飲水情況

500ml及以下1000ml1500ml2000ml2500ml及以上

30. 每日水果攝入情況

50g100g200g500g1000g及以上

31. 每周外出就餐次數(shù)

從不1次2~4次5~9次10次及以上

32. 每周點(diǎn)外賣(mài)次數(shù)

從不1次2~4次5~9次10次及以上

33. 通勤方式（可多選）

步行自行車(chē)電動(dòng)車(chē)公交車(chē)私家車(chē)其他

34. 日常工作性質(zhì)

體力勞動(dòng)輕體力活動(dòng)久坐辦公其他

35. 每日久坐時(shí)間（小時(shí)）

1~2小時(shí)3~5小時(shí)6~8小時(shí)8~10小時(shí)10小時(shí)以上

36. 主要久坐場(chǎng)景

辦公玩游戲看電視其他

37. 是否做家務(wù)

是否

38. 每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)

小于1次1~2次3次4次5次5次以上

39. 每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）

5分鐘及以下15分鐘左右30分鐘左右45分鐘左右1小時(shí)及以上

40. 幾乎不運(yùn)動(dòng)

是否

41. 既往病史

糖尿病高血壓甲狀腺疾病高尿酸血癥/痛風(fēng)多囊卵巢綜合征月經(jīng)不調(diào)其他

42. 家族肥胖史

無(wú)有

43. 食物過(guò)敏史

無(wú)有

44. 藥物過(guò)敏史

無(wú)有

45. 目前是否正在服用藥物（如有，注明藥物名稱(chēng)及用途）

無(wú)有

46. 減重方式

藥物治療飲食指導(dǎo)（食譜）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)心理干預(yù)中醫(yī)中藥內(nèi)鏡手術(shù)治療手術(shù)治療

47.咨詢(xún)醫(yī)師

姜長(zhǎng)菊申洋姚蹬平王遠(yuǎn)秋

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