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藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)展調(diào)查

1. 藥物名稱（同名稱注明廠家，例:利多卡因丙胺卡因-江蘇）
2. 試驗(yàn)類型
3. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)信息
承接科室
PI
4. 填寫人信息
填寫人姓名
聯(lián)系方式
5. 病例數(shù)量信息
合同例數(shù)
補(bǔ)充協(xié)議例數(shù)
6. 項(xiàng)目計(jì)劃結(jié)束時(shí)間
7. 試驗(yàn)所處階段
8. 首例入組時(shí)間
9. 篩選病例統(tǒng)計(jì)
本周篩選例數(shù)
累計(jì)篩選例數(shù)
10. 入組病例統(tǒng)計(jì)
本周入組例數(shù)
累計(jì)入組例數(shù)
11. 隨訪病例統(tǒng)計(jì)
正在進(jìn)行隨訪例數(shù)
已結(jié)束隨訪例數(shù)
12. 脫落與篩敗情況
脫落例數(shù)
脫落原因
篩敗例數(shù)
篩敗原因
13. 本周本中心是否發(fā)生SAE/SUSAR
14. 本中心累計(jì)發(fā)生SAE/SUSAR例數(shù)
15. SAE/SUSAR是否上報(bào)
16. SAE/SUSAR上報(bào)時(shí)間
17. 機(jī)構(gòu)質(zhì)控進(jìn)度
18. 最后一次質(zhì)控時(shí)間
19. 項(xiàng)目當(dāng)前存在的主要問題及建議
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