5月25日樂成一小學(xué)生病假調(diào)查問卷

為了校園的衛(wèi)生健康安全，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀如實(shí)填寫。如有疑問可撥打電話：15057516761

1. 學(xué)生姓名：

2. 班級(jí)

3. 學(xué)生的身份證號(hào)碼

4. 性別：

男女

5. 年齡

6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

7. 家庭住址

8. 發(fā)病日期：

9. 診斷日期：

10. 離校時(shí)間

11. 學(xué)生當(dāng)前體溫（攝氏度）

12. 發(fā)熱時(shí)最高體溫多少攝氏度？

13. 就診情況：診斷單位及診斷結(jié)果（普通感冒、流感、水痘、流腮、手足口病、猩紅熱、細(xì)菌性痢疾、支原體、肺結(jié)核等傳染病。）

14. 學(xué)生有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸炎癥狀

有無

15. 家庭共同生活人員有無相似癥狀

有無

16. 近兩周是否有省外旅游及省外人員接觸史。

是否

17. 溫馨提示：如果學(xué)生患有傳染?。ㄈ纾翰《拘陨虾粑栏腥?，病毒性結(jié)膜炎，病毒性腮腺炎，水痘，結(jié)核，手足口病，諾如感染等傳染病，請(qǐng)立即隔離治療，病愈后返校。閱讀后請(qǐng)署名確認(rèn)。

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