中老年人慢病及衛(wèi)生服務(wù)利用研究

1. 1.您的性別

男女

2. 2. 您的年齡：______歲（最低45歲）

3. 3. 您的最高教育程度

小學(xué)及以下初中高中/中專/技校大學(xué)?？?/label>大學(xué)本科及以上

4. 4. 醫(yī)療保障情況

公共醫(yī)保（城職/城鄉(xiāng)居民/公費(fèi)）公共+商業(yè)醫(yī)保僅商業(yè)醫(yī)保無醫(yī)保不確定

5. 5. 您目前身體健康狀況

很不健康比較不健康一般比較健康很健康

6. 6. 是否患有慢性病或長期健康問題

是否

7. 7. 您患有哪些慢性?。啥噙x）

高血壓糖尿病血脂異常心臟病中風(fēng)癌癥精神障礙肌肉骨骼疾病呼吸道疾病腎病肝病消化系統(tǒng)疾病其他

8. 8. 過去四周，健康影響日?；顒?dòng)

總是經(jīng)常有時(shí)很少從不

9. 9. 過去四周感到心情抑郁或沮喪

總是經(jīng)常有時(shí)很少從不

10. 10. 過去一年就醫(yī)頻率

一周數(shù)次一月數(shù)次一年數(shù)次一年一次從未

11. 11. 生病時(shí)是否有意不去看醫(yī)生

總是經(jīng)常有時(shí)很少從不

12. 12. 不去看醫(yī)生的原因（可多選）

等候時(shí)間太長費(fèi)用太高附近沒有醫(yī)院交通不便沒有時(shí)間不喜歡去看醫(yī)生沒有必要沒有醫(yī)療保險(xiǎn)其他

13. 13. 您享有哪種醫(yī)療保險(xiǎn)

只有公共醫(yī)療保險(xiǎn)公共+商業(yè)只有商業(yè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)不確定

14. 14. 對中國醫(yī)療衛(wèi)生的信心

完全沒有信心幾乎沒信心有一些信心有很大信心完全有信心

15. 15. 對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度

完全不滿意很不滿意比較不滿意比較滿意完全滿意

16. 16. 您抽煙嗎

現(xiàn)在抽以前抽現(xiàn)在不抽偶爾抽很少抽從不抽

17. 17.您喝酒嗎

現(xiàn)在喝以前喝現(xiàn)在不喝偶爾喝很少喝從不喝

18. 18. 喝酒頻率

每天喝一周數(shù)次一月數(shù)次一年幾次/更少從不喝

19. 19. 每周體育鍛煉時(shí)間

從來沒有不足15分鐘15–29分鐘30–59分鐘1小時(shí)及以上

20. 20. 過去三年是否體檢

定期體檢不定期體檢很少體檢極少體檢從未體檢

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