產(chǎn)婦產(chǎn)前心理狀態(tài)調(diào)查

親愛(ài)的準(zhǔn)媽媽:您好!
為更好地提供圍產(chǎn)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，針對(duì)每個(gè)個(gè)體制定針對(duì)性的心理指導(dǎo)，我們將收集您的一般資料、對(duì)分娩的態(tài)度、對(duì)生產(chǎn)疼痛的認(rèn)知、分娩后的心理狀態(tài)，希望您能配合這次調(diào)研工作。您提供的個(gè)人信息，我們不會(huì)透露給任何無(wú)關(guān)的人員。請(qǐng)認(rèn)真回答下面的問(wèn)題，感謝您的合作與支持。請(qǐng)根據(jù)您的情況或者感受在相應(yīng)的地方打勾或畫(huà)圈。
孕婦一般資料

姓名：

2. 住院號(hào):____________ ，年齡_________ 歲，共懷孕__________次，生過(guò)__________孩（無(wú)填0），現(xiàn)孕周_____周;

1. 文化程度:

初中及以下中專(zhuān)高中大專(zhuān)本科碩士研究生及以上

2. 婚姻:

已婚未婚離婚喪偶

3. 職業(yè):

無(wú)工人農(nóng)民/進(jìn)城務(wù)工人員職員公務(wù)員/事業(yè)單位個(gè)體戶(hù)教師其他

4.家庭人均月收入（單位：元）:

＜50005001-1000010000~1500015001-20000＞20000

5.您孕期參加過(guò)幾次孕婦課堂:__________

6.本次懷孕是否有妊娠合并癥（比如妊娠血糖高、血壓高、甲狀腺功能異常等等）：

有無(wú)

7.您是否為獨(dú)生子女?

A.是B.否

8.您認(rèn)為您與丈夫關(guān)系如何?

A.非常好B.好C. 一般D. 差E.很差

9.此次您是否為計(jì)劃妊娠?

A.是B.否

10 .此次您是否為自然受孕?

A.是B.否

11. 您是否有過(guò)流產(chǎn)史?

A.有（人工流產(chǎn)/自然流產(chǎn)）B.否

12. 您認(rèn)為您對(duì)分娩方式的選擇受哪種因素的影響?

A. 朋友、親人的分娩經(jīng)歷B.社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)C.風(fēng)俗習(xí)慣D.醫(yī)護(hù)人員建議

13.您是否有不良分娩經(jīng)歷?

A. 是B.否

第二部分(W-DEQ-A)這份問(wèn)卷是關(guān)于您對(duì)分娩預(yù)期可能的感受和想法。每個(gè)問(wèn)題的答案以0至5的量表形式呈現(xiàn)，最兩端的答案（分別是0到5）表明對(duì)某種感受或想法相反的兩個(gè)極端。請(qǐng)回答每個(gè)問(wèn)題并在最接近您對(duì)自己分娩看法的答案所對(duì)應(yīng)的數(shù)字上畫(huà)圈，請(qǐng)回答您所想象的自己的分娩會(huì)是怎么樣，而不是您希望分娩會(huì)是怎么樣。

一、您認(rèn)為自己的分娩將會(huì)是:

1、

非常好

非常不好

2、

非常可怕

一點(diǎn)也不可怕

二、您認(rèn)為在分娩過(guò)程中您是什么樣的感覺(jué)?

3、

非常孤獨(dú)

一點(diǎn)也不孤獨(dú)

4、

非常堅(jiān)強(qiáng)

一點(diǎn)也不堅(jiān)強(qiáng)

5、

非常自信

一點(diǎn)也不自信

6、

非常害怕

一點(diǎn)也不害怕

7、

非常被遺忘

一點(diǎn)也沒(méi)有被遺忘

8、

非常虛弱

一點(diǎn)也不虛弱

9、

非常安全

一點(diǎn)也不安全

10、

非常獨(dú)立

一點(diǎn)也不獨(dú)立

11、

完全被冷落

一點(diǎn)也沒(méi)有被冷落

12、

非常緊張

一點(diǎn)也不緊張

13、

非常高興

一點(diǎn)也不高興

14、

非常自豪

一點(diǎn)也不自豪

15、

完全被拋棄

一點(diǎn)也沒(méi)有被拋棄

16、

非常冷靜

一點(diǎn)也不冷靜

17、

非常放松

一點(diǎn)也不放松

18、

非常幸福

一點(diǎn)也不幸福

三、您認(rèn)為在分娩過(guò)程中您是什么樣的感受?

19、

非?？只?/label>

根本不恐慌

20、

非常絕望

根本不絕望

21、

非?？释@個(gè)孩子

根本不想要這個(gè)孩子

22、

非常自信

根本不自信

23、

非常信任

根本不信任

24、

非常痛

根本不覺(jué)得疼痛

四、當(dāng)宮縮最劇烈的時(shí)候，您覺(jué)得會(huì)發(fā)生什么?

25、

我會(huì)表現(xiàn)得很糟糕

我根本不會(huì)表現(xiàn)得糟糕

26、

我順應(yīng)身體的不由自主

我根本接受不了身體的不由自主

27、

我完全失去自我控制的能力

我根本不會(huì)失去自我控制能力

五、在您的想象中，寶寶出生的那一刻，您會(huì)感覺(jué)……

28、

非常有意思

根本沒(méi)意思

29、

非常輕松自然

根本不輕松自然

30、

完全應(yīng)該如此

根本不該如此

31、

非常危險(xiǎn)

根本沒(méi)有危險(xiǎn)

六、在過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，您有沒(méi)有想過(guò)例如……

32、是否想過(guò):生產(chǎn)過(guò)程中孩子夭折?

從來(lái)沒(méi)有

經(jīng)常

33、是否想過(guò):生產(chǎn)過(guò)程中孩子受傷?

從來(lái)沒(méi)有

經(jīng)常

第三部分(PCS)以下是13種與疼痛有關(guān)的感受和情緒的描述。試著想象面對(duì)分娩疼痛時(shí)您的情緒體驗(yàn)，并選出您的答案，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)，您只需要在相應(yīng)等級(jí)的位置打“√”即可。

說(shuō)明:0=從來(lái)沒(méi)有;1=偶爾;2=有些時(shí)候;3=很多時(shí)候;4=總是如此

1、我總是為疼痛會(huì)不會(huì)停止而憂(yōu)心忡忡

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

2、我感覺(jué)自己撐不下去了

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

3、我感覺(jué)太難熬了, 心想永遠(yuǎn)都不會(huì)好轉(zhuǎn)了

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

4、我感到它比我更強(qiáng)大, 這太可怕了

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

5、我想自己再也受不了這種痛苦了

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

6、我害怕疼痛會(huì)變本加厲

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

7、我不停地回想另一些痛苦的經(jīng)歷

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

8、我焦慮地等待疼痛消失

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

9、我無(wú)法從疼痛上分散注意力

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

10、我忍不住地想:這可真是疼?。?/legend>

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

11、我忍不住地想:讓疼痛趕快徹底消失吧！

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

12、我沒(méi)有任何辦法減輕痛楚

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

13、我懷疑這下自己要出大問(wèn)題了

從來(lái)沒(méi)有

總是如此

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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