高一年級學生信息收集問卷

1. 班級

2. 姓名

3. 性別

4. 民族

5. 出生日期

6. 學生身份證號

7. 父親聯(lián)系方式（若有單親等特殊情況可填寫其他監(jiān)護人聯(lián)系方式）

8. 母親聯(lián)系方式（若有單親等特殊情況可填寫其他監(jiān)護人聯(lián)系方式）

9. 現(xiàn)家庭住址（鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村<街道>-組<小區(qū)>-號）

10. 所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村

11. 是否低保戶，建檔立卡戶

12. 是否特殊情況（單親離異孤兒）

13. 是否特異體質（身體疾病殘疾抑郁等）

14. 住宿類型（走讀住校）

15. 監(jiān)護人姓名（父親）

16. 監(jiān)護人身份證號（父親）

17. 監(jiān)護人姓名（母親）

18. 監(jiān)護人身份證號（母親）

19. 戶口本家庭住址（鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村<街道>-組<小區(qū)>-號）

20. 學生所在戶口本戶主姓名

21. 學生所在戶口本戶主身份證號

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