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老年綜合評(píng)估問卷
1.?您的姓名？【填空題】
2.?您的性別？【單選題】
A 男
B 女
3.?您的年齡？【填空題】
4.?您的居住情況？【單選題】
A 獨(dú)居
B 夫妻同住
C 與子女同住
D 養(yǎng)老院居住
5.?您是否患有慢性疾?。俊締芜x題】
A 無慢性病
B 高血壓
C 糖尿病
D 心腦血管疾病
E 骨關(guān)節(jié)疾病
F 多種慢性病
6.?您日常進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁能否獨(dú)立完成？【單選題】
A 全部可獨(dú)立自理
B 部分需要協(xié)助
C 多數(shù)無法自理
7.?您洗澡能否獨(dú)立完成？【單選題】
A 完全獨(dú)立
B 需要協(xié)助
C 無法自理
8.?您平地行走情況？【單選題】
A 行走自如
B 需要拐杖/助行器
C 需要攙扶或基本臥床
9.?您大小便控制情況？【單選題】
A 完全自控
B 偶爾失禁
C 經(jīng)常失禁
10.?您能否獨(dú)立打電話、購物、做家務(wù)？【單選題】
A 全部可以獨(dú)立完成
B 部分操作有困難
C 基本無法完成
11.?您能否自主按時(shí)服藥？【單選題】
A 從不漏服
B 需要提醒、偶爾漏服
C 完全依賴他人
12.?您能否獨(dú)自外出、管理個(gè)人錢財(cái)？【單選題】
A 完全可以
B 略有困難、需要陪同
C 無法完成
13.?您對(duì)時(shí)間、季節(jié)認(rèn)知是否清晰？【單選題】
A 完全清晰
B 偶爾模糊
C 認(rèn)知不清
14.?您日常記憶力、計(jì)算能力是否正常？【單選題】
A 正常良好
B 偶爾健忘、出錯(cuò)
C 明顯衰退
15.?是否經(jīng)常心情低落、焦慮、對(duì)事物無興趣？【單選題】
A 沒有
B 偶爾
C 經(jīng)常
16.?是否存在睡眠差、食欲差、自我否定的情況？【單選題】
A 無
B 輕微偶爾
C 明顯長期
17.?近3個(gè)月是否有體重明顯下降、食欲不佳？【單選題】
A 無
B 輕微
C 明顯
18.?您日常身體活動(dòng)能力？【單選題】
A 活動(dòng)自如
B 活動(dòng)減少
C 少動(dòng)/臥床
19.?近一年是否跌倒、走路頭暈腿軟、起身發(fā)黑？【單選題】
A 從未出現(xiàn)
B 偶爾出現(xiàn)
C 經(jīng)常出現(xiàn)
20.?是否有關(guān)節(jié)疼痛、腿腳無力影響行走？【單選題】
A 無
B 輕微
C 明顯
21.?您整體睡眠質(zhì)量？【單選題】
A 睡眠良好、精神充足
B 偶爾失眠乏力
C 長期睡眠差、疲憊嗜睡
22.?是否存在長期身體疼痛？【單選題】
A 無疼痛
B 輕度不影響生活
C 中重度疼痛影響生活
23.?您的視力、聽力是否正常？【單選題】
A 視聽正常
B 輕微下降
C 明顯障礙
24.?日常是否有人陪伴、遇到困難有人幫助？【單選題】
A 有充足陪伴與支持
B 支持一般
C 孤獨(dú)無助、無人依靠
25.?您長期服藥數(shù)量及服藥依從性？【單選題】
A 不服藥/規(guī)律服藥
B 1-3種藥、偶爾漏服
C 4種以上、經(jīng)常漏服/亂服
26.?您自我整體健康評(píng)價(jià)？【單選題】
A 健康良好
B 一般
C 較差
27.?需要醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問題（選填）【填空題】
關(guān)閉
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