SF-36 生活質(zhì)量量表

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您的性別

男女

請選擇最能描述您今天健康狀況的一個(gè)方框

1.總體來講，您的健康狀況是：

非常好很好好一般差

2.跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：

比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了

健康和日?；顒?dòng)

3.以下這些問題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？

(1)重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等：

限制很大有些限制毫無限制

(2)適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：

限制很大有些限制毫無限制

(3)手提日用品。如買菜、購物等：

限制很大有些限制毫無限制

(4)上幾層樓梯：

限制很大有些限制毫無限制

(5)上一層樓梯：

限制很大有些限制毫無限制

(6)彎腰、屈膝、下蹲：

限制很大有些限制毫無限制

(7)步行1500米以上的路程：

限制很大有些限制毫無限制

(8)步行1000米的路程：

限制很大有些限制毫無限制

(9)步行100米的路程：

限制很大有些限制毫無限制

(10)自己洗澡、穿衣：

限制很大有些限制毫無限制

4.在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？

(1)減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間：

是不是

(2)本來想要做的事情只能完成一部分：

是不是

(3)想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制：

是不是

(4)完成工作或其他活動(dòng)困難增多(比如需要額外的努力)：

是不是

5. 在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題?

（1）減少了工作或活動(dòng)時(shí)間:

是不是

(2)本來想要做的事情只能完成

是不是

(3)干事情不如平時(shí)仔細(xì)：

是不是

6.在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?

完全沒有影響有一點(diǎn)影響中等影響影響很大影響非常大

7.在過去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎?

完全沒有疼痛有一點(diǎn)疼痛中等疼痛嚴(yán)重疼痛很嚴(yán)重疼痛

8.在過去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

完全沒有影響有一點(diǎn)影響中等影響影響很大影響非常大

9. 以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?

(1)您覺得生活充實(shí)：