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銀屑病病人心理調(diào)查表[復(fù)制]

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本問卷采用不記名模式，僅用于調(diào)查研究，您的信息將隱藏，只用于科研研究，以觀察后續(xù)是否需要心理輔導(dǎo)，望您如實(shí)回答。謝謝您的配合！
您的性別：
基本信息：
身高：
體重：
您的年齡段：
您的學(xué)歷：
婚姻狀況：
是否抽煙：
是否喝酒：
1.我覺得比平時(shí)容易緊張或著急
2.我無緣無故在感到害怕
3.我容易心里煩亂或感到驚恐
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
5.我覺得一切都很好
6.我手腳發(fā)抖打顫
7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱
8.我覺得容易衰弱和疲乏
9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
10.我覺得心跳得很快
11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
13.我吸氣呼氣都感到很容易
14.我的手腳麻木和刺痛
15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
16.我常常要小便
17.我的手腳常常是干燥溫暖的
18.我臉紅發(fā)熱
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我作惡夢
1.您是否有皮膚“發(fā)癢”或“疼痛”的感覺？
2.您是否因?yàn)槠つw問題而產(chǎn)生“尷尬”、“沮喪”、“難過？
3.您的皮膚問題是否影響您逛街買東西、打理家務(wù)？
4.您是否因?yàn)槠つw不適而選擇不同或特殊的衣服、鞋子？
5.您的皮膚問題是否影響您的社交、外出活動(dòng)、或娛樂？
6.您是否因?yàn)槠つw問題而影像響您做運(yùn)動(dòng)？
7.您的皮膚問題是否影響您工作或者讀書？如果“有”：您的皮膚問題在您工作或讀書方面造成的問題有多大？
8.您的皮膚問題是否影響您和配偶或者好朋友、親戚之間的關(guān)系
9.您是否因?yàn)槠つw問題影像睡眠？
10.您的皮膚問題是否造成日常生活上的不便？
瘙癢程度：用于評估瘙癢程度的工具，可幫助醫(yī)生確定瘙癢程度和治療效果
0分：沒有瘙癢感；1-3分：輕微瘙癢感；4-6分：中度瘙癢感；7-9分嚴(yán)重瘙癢感；10分：極其嚴(yán)重瘙癢感。
1、即使在不熟悉的社交場合里我仍然感到輕松。
2、我盡量避免迫使我參加交際應(yīng)酬的情形。
3、我同陌生人在一起時(shí)很容易放松。
4、我并不特別想去回避人們。
5、我通常發(fā)現(xiàn)社交場合令人心煩意亂。
6、在社交場合我通常感覺平靜及舒適。
7、在同異性交談時(shí)，我通常感覺放松。
8、我盡量避免與人家講話，除非特別熟。
9、如果有同新人相會(huì)的機(jī)會(huì)，我會(huì)抓住的。
10、在非正式的聚會(huì)上如有異性參加，我通常覺得焦慮和緊張。
11、我通常與人們在一起時(shí)感到焦慮，除非與他們特別熟。
12、我與一群人在一起時(shí)通常感到放松。
13、我經(jīng)常想離開人群。
14、在置身于不認(rèn)識的人群中時(shí)，我通常感到不自在。
15、在初次遇見某些人時(shí)，我通常是放松的。
16、被介紹給別人使得我感到緊張和焦慮。
17、盡管滿房間都是生人， 我可能還是會(huì)進(jìn)去的。
18、我會(huì)避免走上前去加入到一大群人中間。
19、當(dāng)上司想同我談話時(shí)，我很高興與他談話。
20、當(dāng)與一群人在一起時(shí)，我通常感覺忐忑不安。
21、我喜歡躲開人群。
22、在晚上或社交聚會(huì)上與人們交談對我不成問題。
23、在一大群人中間，我極少能感到自在。
24、我經(jīng)常想出一些借口以回避社交活動(dòng)。
25、我有時(shí)充當(dāng)為人們相互介紹的角色。
26、我盡量避開正式的社交場合。
27、我通常參加我所能參加的各種社會(huì)交往。不管是什么社交活動(dòng)，我一般是能去就去。
28、我發(fā)現(xiàn)同他人在一起時(shí)放松很容易。
如需要醫(yī)療幫助，可添加研究者微信
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