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2026年孕婦碘營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查表

碘是人體必需的微量元素之一,碘缺乏或過(guò)量均可能危害健康。本表僅用于孕婦碘營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查,信息由區(qū)疾控中心存檔保存。
基本信息
1. 姓名:
2. 編碼:
3. 身份證號(hào)碼:
4. 年齡(周歲):
5. 民族:
6. 聯(lián)系電話:
7. 聯(lián)系地址(含居委名稱(chēng)):
8. 家庭食鹽最經(jīng)常購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn):
9. 食鹽產(chǎn)品名稱(chēng):
10. 調(diào)查時(shí)孕周:_________ 周 _____天
11. 孕期:
12. 自身是否有如下甲狀腺疾病?
  • 未查
甲狀腺腫大
甲狀腺結(jié)節(jié)
甲狀腺腺瘤
甲狀腺功能亢進(jìn)
甲狀腺功能減退
Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[)
橋本氏甲狀腺炎
甲狀腺腫瘤
甲狀腺抗體異常
一般情況
13. 文化程度:
請(qǐng)選擇
14. 受教育年限(年):
15. 您的職業(yè): 
請(qǐng)選擇
16. 婚姻狀況:
17. 目前家庭人口數(shù)(包括你自己在內(nèi)):
18. 2025年全年,家庭總收入?
請(qǐng)選擇
19. 您母親是多少歲生你的?(實(shí)足年齡)
20. 您的出生地:
21. 連續(xù)居住在上海的時(shí)間:
22. 您吸過(guò)煙嗎?
23. 您目前吸煙嗎?
24. 每周接觸二手煙的天數(shù)
25.

您平時(shí)(非懷孕期)是否喝酒? (不包括抿幾口)

26.

您平時(shí)(非懷孕期)多長(zhǎng)時(shí)間喝一次酒?

27.

您平時(shí)(非懷孕期)喝酒的日子里,通常每天喝多少?

28.

您在孕期是否喝過(guò)酒?(無(wú)論喝多少)

29.

您孕期多長(zhǎng)時(shí)間喝一次酒?

30.

您孕期喝酒的日子里,通常每天喝多少?

檢測(cè)情況(可采用最近一次檢測(cè)結(jié)果)
31. 體重(kg):
32. 身高(cm):
33. 收縮壓(mmHg):
34. 舒張壓(mmHg):
35. 宮高(cm):
36. 腹圍(cm):
37. 甲狀腺功能檢測(cè):
38. 如檢查有異常請(qǐng)記錄異常指標(biāo)
  • 偏高
  • 偏低
促甲狀腺激素(TSH)
三碘甲狀腺原氨酸(TT3 )
四碘甲狀腺原氨酸(TT4)
游離甲狀腺素(FT4)
游離三碘甲腺原氨酸(FT3)
甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)
抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)
促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)
食鹽消費(fèi)頻率及種類(lèi)情況
39.

您吃食鹽的種類(lèi)(過(guò)去 0~3 個(gè)月)

40.

您吃食鹽的種類(lèi)(過(guò)去 4~ 6 個(gè)月)

41.

您吃食鹽的種類(lèi)(過(guò)去 7~ 12 個(gè)月)

孕婦補(bǔ)碘率調(diào)查相關(guān)問(wèn)題
42.

您家里現(xiàn)在吃的食鹽種類(lèi)

43.

選擇碘鹽的理由

44.

選擇無(wú)碘鹽的理由

45.

是否食用含碘補(bǔ)充劑?

46. 含碘補(bǔ)充劑品牌名稱(chēng):
47.

食用含碘補(bǔ)充劑頻率?

48.

每月是否食用一次以上富碘食品如海帶、紫菜和海苔等

49. 每月總食用量(重)(g):
50. 過(guò)去48小時(shí)就餐情況:
  • 在家
  • 在外(單位食堂、飯店、外賣(mài))
  • 朋友親戚家
  • 未吃
過(guò)去 24小時(shí)早餐
過(guò)去 24小時(shí)中餐
過(guò)去 24小時(shí)晚餐
過(guò)去 48小時(shí)早餐
過(guò)去 48小時(shí)中餐
過(guò)去 48小時(shí)晚餐
51.

過(guò)去 48小時(shí)內(nèi)是否吃過(guò)富碘食物如海帶、紫菜、海苔、蝦米等

營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查表

52.

您聽(tīng)說(shuō)過(guò)疾控中心、社區(qū)、學(xué)校舉辦的營(yíng)養(yǎng)健康教育活動(dòng)嗎?

53.

您認(rèn)為碘的生理功能有

54.

您認(rèn)為碘是人體必需的常量營(yíng)養(yǎng)素還是微量營(yíng)養(yǎng)素?

55.

您認(rèn)為碘主要參與下列哪種激素的合成,維持機(jī)體的基礎(chǔ)功能?

56.

您認(rèn)為下邊哪些是碘缺乏的危害?

57.

碘缺乏嚴(yán)重?fù)p害胎兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,嚴(yán)重者可導(dǎo)致克汀病,主要表現(xiàn)有?

58.

您認(rèn)為下列食物中哪類(lèi)食物含碘最多

59.

您認(rèn)為目前最持續(xù)、方便、經(jīng)濟(jì)、生活化的補(bǔ)碘方式是什么?

60.

您知道 “ 防治碘缺乏病日”是每年哪天嗎?

61.

您認(rèn)為過(guò)量的碘攝入對(duì)人體有危害嗎?

62.

您認(rèn)為上海市屬于缺碘地區(qū)嗎?

63.

備孕階段為達(dá)到良好的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),您認(rèn)為上海孕婦備孕階段是否需要補(bǔ)碘(使用碘鹽\吃海帶紫菜\吃含有碘的補(bǔ)充劑)

64.

妊娠婦女對(duì)碘的的需求量除了包括滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和滿足母親自身的需要外,還包括本身血容量增加和尿排泄量增加代謝增加,您認(rèn)為上海孕婦懷孕階段是否需要補(bǔ)碘(使用碘鹽\吃海帶紫菜\吃含有碘的補(bǔ)充劑)

65.

您是否會(huì)主動(dòng)了解膳食營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)?

66.

過(guò)去三個(gè)月了解膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的主要渠道是?

67.

您是否經(jīng)常關(guān)注專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布的膳食營(yíng)養(yǎng)信息?(如《上海疾控》官方微信等)

含糖飲料飲用情況(在過(guò)去的一個(gè)月多久喝一次下述飲料)

68. 碳酸飲料,如可樂(lè)、雪碧、美年達(dá)等?
69. 100%果汁,如鮮榨果汁、味全/匯源 100%果汁等?
70. 果汁飲料,如果粒橙、果倍爽、檸檬飲料等?
71. 植物蛋白飲料,如甜味豆奶、杏仁露、核桃露、玉米露等?
72. 酸奶及含乳飲料,如調(diào)制乳、旺旺復(fù)原乳、酸酸乳、早餐奶等?
73. 乳酸菌飲料,如養(yǎng)樂(lè)多等?
74. 含糖茶飲料,如奶茶、果茶、瓶裝茶等?
75. 無(wú)糖茶飲料?
76. 代糖飲料(零度可樂(lè)、無(wú)糖雪碧、元?dú)馍?、燃茶等?/legend>
服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑情況(從懷孕之前三個(gè)月到現(xiàn)在,包含益生菌)
77. 是否有從懷孕之前三個(gè)月到現(xiàn)在累計(jì)服用超過(guò)1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑
78. 有幾種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑產(chǎn)品
請(qǐng)選擇
79. 產(chǎn)品1
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
80. 產(chǎn)品2
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
81. 產(chǎn)品3
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
82. 產(chǎn)品4
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
83. 產(chǎn)品5
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
84. 產(chǎn)品6
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
85. 產(chǎn)品7
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
86. 產(chǎn)品8
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
87. 產(chǎn)品9
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
88. 產(chǎn)品10
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
89. 產(chǎn)品11
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
90. 產(chǎn)品12
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
91. 產(chǎn)品13
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
92. 產(chǎn)品14
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
93. 產(chǎn)品15
產(chǎn)品品牌
產(chǎn)品名稱(chēng)
產(chǎn)品原產(chǎn)國(guó)
是否含碘:1.是 2.否(填序號(hào)即可)
累計(jì)服用該產(chǎn)品多長(zhǎng)時(shí)間(月)
服用頻率:次/天;次/周;次/月(三個(gè)數(shù)字以分號(hào)隔開(kāi))
每次服用數(shù)量:
服用單位:1.片/粒 2.勺 3.毫升 4.滴 5.瓶 6.袋 7.其他(填寫(xiě)序號(hào)即可)
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