大腸癌篩查評(píng)估問(wèn)卷（十四團(tuán)隊(duì)）

王莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站咨詢電話：18522797605

提示：

1、2026年大腸癌篩查年齡段為40-59周歲

2、2024年、2025年參加過(guò)大腸癌篩查的居民今年不能再次篩查

3、評(píng)估問(wèn)卷與便潛血檢查必須真實(shí)有效，居民電話必須真實(shí)有效

4、如檢查便潛血結(jié)果陽(yáng)性,請(qǐng)咨詢本問(wèn)卷上方站點(diǎn)聯(lián)系電話

1. 姓名：

2. 身份證號(hào)：

3. 篩查年齡組

40-49歲50-59歲

4. 性別

男女

5. 手機(jī)號(hào)：

6. 地址：

7. 婚姻狀況：

已婚未婚離異其他

8. 文化程度

文盲小學(xué)中專、中學(xué)大學(xué)、大專研究生

9. 職業(yè)

國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)業(yè)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員軍人不便分類的其他從業(yè)人員無(wú)職業(yè)

10. 身高（cm）

11. 腰圍（cm)

12. 體重（Kg）

13. 鍛煉情況：

每天鍛煉偶爾鍛煉不鍛煉

14. 鍛煉時(shí)間：

15分鐘30分鐘60分鐘及以上

15. 飲食習(xí)慣：

葷素搭配素食為主葷食為主

16. 吸煙情況：

吸煙不吸煙

17. 飲酒情況：

飲酒不飲酒

18. 您是否曾接受過(guò)結(jié)腸鏡檢查

有無(wú)

19. 您是否曾診斷炎性腸病（IBD）

有：診斷IBD距今時(shí)間：無(wú)

20. 本人有無(wú)慢性腹瀉史

無(wú)有

21. 本人有無(wú)慢性便秘史

無(wú)有

22. 本人有無(wú)粘液和（或）血便史

無(wú)有

23. 本人有無(wú)慢性闌尾炎或闌尾切除史

無(wú)有

24. 本人有無(wú)慢性膽囊炎或膽囊切除史

無(wú)有

25. 近二十年來(lái)本人有無(wú)不良生活事件史（如：1.離婚2.配偶死亡3.一級(jí)親屬死亡4.子女下崗5.其他）

無(wú)離婚配偶死亡一級(jí)親屬死亡子女下崗其他

26. 本人有無(wú)癌癥史（如有，請(qǐng)具體描述，什么癌癥史？、發(fā)病時(shí)幾歲？、診斷醫(yī)院？）

無(wú)有

27. 本人有無(wú)腸息肉史

無(wú)有

28. 一級(jí)親屬有無(wú)（父、母、兄弟姐妹、子女）腸癌史（如有，是誰(shuí)？發(fā)病時(shí)幾歲？在世與否？）

無(wú)有

29. 大便潛血結(jié)果（注意：后面?zhèn)渥z查結(jié)果時(shí)間）

陰性陽(yáng)性未檢查

30. 上傳檢查結(jié)果圖片

選擇文件

31. 推薦人

32. 推薦人手機(jī)號(hào)：

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