家訪調(diào)查問卷

尊敬的家長:
您好！為全面了解學生成長環(huán)境、家庭教養(yǎng)情況，精準落實科學統(tǒng)家訪工作，針對性開展家校共育。本問卷僅用于學校家訪摸排、班級育人工作參考，信息嚴格保密，請您如實填寫，感謝配合！

1. 學生姓名:

2. 填寫人身份:

父親母親祖父母/外祖父母其他法定監(jiān)護人

3. 家庭住址:

4. 家庭成員:

5. 家庭監(jiān)護現(xiàn)狀:

父母雙方長期共同陪伴父母一方常駐陪伴祖輩主要照顧，父母陪伴少孩子經(jīng)常獨自居家，監(jiān)護缺失

6.托管情況

午托午晚托周托家長接送

7. 家庭特殊情況（必訪篩查項，可多選）:

無任何特殊情況經(jīng)濟困難、低保/特殊補助家庭家庭成員重大疾病、殘疾、長期服藥家庭矛盾突出、長期爭吵監(jiān)護人無固定工作、疏于管教孩子有特殊體質(zhì)、心理敏感、慢性病

8. 孩子的日常作息規(guī)律情況:

作息非常規(guī)律:早睡早起（晚9點前睡，早7點前起），午休/三餐固定基本規(guī)律:偶爾熬夜/睡懶覺，三餐基本按時不太規(guī)律:經(jīng)常晚睡（晚11點后）、睡懶覺，三餐不固定嚴重不規(guī)律:經(jīng)常熬夜到凌晨、白天補覺，三餐混亂或不吃

9. 孩子在家的個人自理能力（如穿衣、洗漱、整理書包/房間等）:

完全能獨立完成，主動整理基本能完成，偶爾需要提醒大部分需要家長催促、幫忙完全依賴家長，不主動做任何自理事務

10. 孩子在家的家務參與情況:

經(jīng)常主動幫忙做家務（如整理房間、洗碗、掃地等）偶爾會在家長要求下做一些簡單家務幾乎不參與任何家務，家長也不要求完全不參與家務，家長包辦所有

11. 孩子在家完成作業(yè)的狀態(tài):

主動、獨立完成，不需要家長監(jiān)督，正確率高需要家長提醒/監(jiān)督才能開始寫，過程中偶爾分心拖延嚴重，需要家長全程盯著才能完成，經(jīng)常漏寫/錯寫拒絕寫作業(yè)，經(jīng)常完不成或干脆不寫

12. 孩子在家的學習環(huán)境情況:

有固定、安靜的學習空間，學習時無干擾有學習空間，但經(jīng)常被家人活動、電視、手機等干擾沒有固定學習空間，在客廳/床上寫作業(yè)，很容易分心學習環(huán)境混亂，無法靜下心寫作業(yè)

13. 孩子在家的閱讀/課外學習情況:

每天主動閱讀課外書，或進行自主學習拓展偶爾會在家長要求下看書/學習幾乎不主動看書/學習，只完成學校作業(yè)對學習完全沒有興趣，排斥所有學習相關活動

14. 孩子每天使用電子產(chǎn)品（手機、平板、電腦、電視等）的總時長:

幾乎不用，僅偶爾看會兒電視每天控制在1小時以內(nèi)（學習+娛樂合計）每天1-3小時，主要是娛樂（游戲、短視頻、刷視頻等）每天3小時以上，沉迷游戲/短視頻，難以管控

15. 孩子使用電子產(chǎn)品的主要用途（可多選）:

學校線上作業(yè)/學習平臺（如釘釘、學習APP）觀看動畫/短視頻（抖音、快手、B站等）玩網(wǎng)絡游戲（手游、端游等）線上聊天、社交其他:

16. 家長對孩子電子產(chǎn)品使用的管理方式:

有明確的規(guī)則（如固定時長、時間點、使用場景），孩子能遵守有規(guī)則但執(zhí)行不嚴，孩子經(jīng)常超時使用基本不限制，孩子想怎么用就怎么用完全禁止使用，但孩子會偷偷用

17. 孩子是否存在以下電子產(chǎn)品相關的問題（可多選）:

沒有明顯問題，能合理控制使用一拿到手機/平板就放不下，叫吃飯、寫作業(yè)都不理為了玩手機/平板撒謊、哭鬧、發(fā)脾氣晚上躲在被子里偷偷玩，影響睡眠模仿短視頻里的危險行為/不良語言其他問題:

18. 孩子在家的情緒狀態(tài):

情緒穩(wěn)定，開朗活潑，和家人互動良好偶爾有小情緒，能自己調(diào)整或和家長溝通經(jīng)常煩躁、發(fā)脾氣，一點小事就鬧情緒經(jīng)常低落、沉默寡言，不愛說話，很少笑情緒波動很大，時而亢奮時而低落

19. 孩子與家長的日常溝通情況:

每天主動和家長分享學校、生活的事，愿意交流家長主動問才會說幾句，不會主動分享很少和家長交流，問也不怎么回答拒絕溝通，和家長說話就不耐煩、頂嘴

20. 家長目前在管理孩子情緒、行為上的困難（可多選）:

沒有明顯困難不知道怎么和孩子溝通，說什么都不聽孩子發(fā)脾氣時不知道怎么處理，只能妥協(xié)或打罵工作忙，沒時間關注孩子的情緒變化不知道怎么引導孩子養(yǎng)成好習慣手機網(wǎng)絡管控困難其他困難:

21. 孩子日常居家的監(jiān)護情況:

大部分時間有家長全程陪伴白天/部分時間由老人/其他親屬監(jiān)護孩子有獨自在家的情況（如家長上班時）長期無人監(jiān)護，由孩子自己照顧自己

22. 家庭中是否存在影響孩子安全/健康的特殊情況（可多選）:

無特殊情況家庭中有嚴重的矛盾沖突、爭吵較多家長/家庭成員有不良嗜好（如酗酒、賭博等）家中有寵物、刀具、化學品等存在安全隱患的物品其他特殊情況:

23. 居家行為問題排查（可多選）:

無異常行為任性叛逆、不服管教撒謊、拖拉、散漫膽小自卑、過度依賴沖動易怒、摔物品、攻擊行為其他特殊行為表現(xiàn)

24. 您希望家訪重點溝通哪些內(nèi)容（可多選）:

孩子在校日常表現(xiàn)、人際交往居家學習、習慣養(yǎng)成優(yōu)化建議親子相處模式、家庭教育指導孩子心理情緒、性格引導班級管理、家校配合要求個性化問題單獨溝通

25. 根據(jù)學校安排，您希望老師采取哪種方式進行家訪?（單選）

入戶家訪（希望老師到家里來，面對面深入交流）校訪（家長帶孩子到學校與老師面談）視頻/電話家訪（因工作繁忙或隱私原因，不便接待入戶）文字線上溝通（微信等）

26.孩子有哪些興趣愛好或者特長？

28. 對于學校工作，您的意見和建議:

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