武漢都市婦產醫(yī)院保胎門診

您好！本次問卷專為試管反復移植失敗人群定制，全面排查移植失利誘因，量身制定專屬保胎調理方案。

溫馨福利：完整填寫提交問卷后，憑填寫記錄到院，可免費享受彩超檢查、HCG檢測各一次

所有個人信息嚴格保密，請依據自身真實情況填寫，感謝您的配合！祝您好孕！

咨詢電話18302742868(微信同號）

1. 填寫日期:_____年___月___日

2. 姓名:__________ 年齡:__________聯(lián)系電話:__________

1、當前試管階段累計試管移植總次數(shù)

1次2次3次4次及以上

多次失敗涉及的胚胎類型（可多選）

鮮胚凍胚囊胚

2、歷次移植最終結局（可多選）

未著床受孕生化妊娠早期胚胎停育自然流產宮外孕

3、個人既往孕產情況

無懷孕經歷有流產史，無正常分娩有正常生育史

二、既往就診與保胎用藥經歷

1、是否曾在其他機構做過保胎診療

從未就診僅1家醫(yī)療機構就診2家及以上醫(yī)療機構就診

2、過往移植前后是否使用保胎藥物

從未使用短期少量用藥長期規(guī)范使用保胎藥物

3、曾使用過的保胎相關藥物（可多選）

黃體酮類肝素阿司匹林激素類藥物免疫調理藥物中藥/中成藥營養(yǎng)調理制劑

4、是否確定在本院進行失敗后調理保胎

暫未考慮咨詢了解中已建檔接受調理

三、身體基礎健康狀況

1、自身存在的身體異常問題（可多選）

內分泌異常（多囊、甲狀腺、血糖血壓問題）宮腔問題（內膜薄、粘連、息肉等）免疫抗體異常凝血偏高、易栓體質卵巢功能減退無明顯身體異常

2、夫妻雙方染色體檢查情況

尚未檢查檢查結果正常檢查存在異常

四、日常身心生活狀態(tài)

1、日常睡眠整體質量

失眠多夢，睡眠較差睡眠狀態(tài)一般作息規(guī)律睡眠安穩(wěn)

2、長期情緒心理狀態(tài)

焦慮緊繃壓力大情緒起伏波動大心態(tài)平穩(wěn)放松

3、日常飲食作息習慣

作息飲食不規(guī)律基本保持規(guī)律生活作息健康穩(wěn)定

五、個人認知與就診訴求

1、您認為反復移植失敗的主要原因

胚胎質量不佳子宮環(huán)境較差免疫凝血相關問題作息情緒影響暫時不清楚

2、本次就診最希望解決的問題（可多選）

排查反復失敗病因制定移植前身體調理方案定制移植后精準保胎方案預防胎停流產修復身體機能

3、希望門診提供的幫扶服務（可多選）

專業(yè)用藥指導飲食作息定制方案免疫凝血專項調理心理情緒疏導孕期風險監(jiān)測

4、其他疑問、個人情況補充:

祝您順利安胎，如愿好孕！

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