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5.24 尋秘靜安行前問卷

很高興與你一起走一段關(guān)于城市、關(guān)于理解、關(guān)于彼此陪伴的路。


本次活動(dòng)旨在讓不同需求的伙伴都能安心參與,也希望這是一次輕松、有趣、彼此支持的城市探索。


請(qǐng)你填寫以下行前問卷,幫助我們更好地了解你的需求、安排隊(duì)伍準(zhǔn)備必要的支持服務(wù)。

基礎(chǔ)信息
你的名字
年齡段
微信號(hào)/手機(jī)號(hào)(確保能聯(lián)系到)
緊急聯(lián)系人電話
興趣信息
是否參加過任何形式的城市定向解謎游戲?
本次活動(dòng)宣傳中的哪個(gè)/哪些特點(diǎn)最吸引你?
活動(dòng)的“健障組隊(duì)/無障礙支持”屬性對(duì)你報(bào)名意愿的影響有多大?
你從哪里了解到我們的活動(dòng)?
本次活動(dòng)中,你是否對(duì)組隊(duì)成員有傾向性?
無障礙輔助需求
你目前是否處于殘障狀態(tài)?
你在本次活動(dòng)時(shí)會(huì)攜帶以下哪些肢體障礙相關(guān)輔具?
你的視力障礙程度如何?
你在本次活動(dòng)時(shí)會(huì)攜帶以下哪些視力障礙相關(guān)輔具?
為了在活動(dòng)中更順暢地溝通,我們想了解你平時(shí)主要使用哪些交流方式?
在與口語者交流時(shí),是否主要通過讀唇語理解對(duì)方的表達(dá)?
請(qǐng)盡可能清晰地告知我們你的身體情況以及活動(dòng)時(shí)的輔具使用情況
定制化無障礙服務(wù)
重度殘障伙伴可以免費(fèi)攜帶一位有輔助能力的親友作為陪同者,是否選擇使用該權(quán)益?
你需要哪些臨時(shí)性/一對(duì)多的輔助?
你需要哪些一對(duì)一的全程輔助?
為了能充分體驗(yàn)這次活動(dòng),您還有哪些無障礙輔助需求想告知我們?
為了保障本次無障礙城市探索活動(dòng)的順利開展,請(qǐng)?jiān)趨⑴c活動(dòng)前仔細(xì)閱讀以下聲明
提交本問卷并勾選“是,我同意并愿意參與活動(dòng)”即表示你理解并接受內(nèi)容。

一、活動(dòng)性質(zhì)
1. 本活動(dòng)為以公共步行、文化探索、無障礙體驗(yàn)與社會(huì)共融為目的的體驗(yàn)式活動(dòng),并非專業(yè)戶外探險(xiǎn)項(xiàng)目。
2. 活動(dòng)路線均為城市公共空間,但可能包含行走、停留、過街、上下坡、輕微體力消耗等情況。

二、參與者自身狀況聲明
3. 你確認(rèn)身體或認(rèn)知狀況適合參與本次活動(dòng),并在必要時(shí)已咨詢醫(yī)生或相關(guān)專業(yè)人員的意見。
4. 若你有視力、聽力、行動(dòng)或其他方面的輔助需求,你確認(rèn)已如實(shí)在問卷中填寫,并將在活動(dòng)中主動(dòng)向工作人員說明相關(guān)需要。
5. 你承諾在活動(dòng)過程中遵循團(tuán)隊(duì)安排、聽從領(lǐng)隊(duì)與志愿者的安全指引。

三、活動(dòng)過程中的風(fēng)險(xiǎn)提示
6. 雖然活動(dòng)方已盡力評(píng)估并安排無障礙路線,但公共空間仍可能存在路面不平整、臨時(shí)施工、車輛、人群、天氣變化等不可控因素。
7. 我們會(huì)為參與者購買活動(dòng)當(dāng)天有效的“螞蟻保|出行意外險(xiǎn)”,如有其他需求,請(qǐng)自行另外購買。
8. 活動(dòng)方將提供必要的基礎(chǔ)支持,但不承擔(dān)個(gè)人身體狀況、突發(fā)疾病、個(gè)人物品遺失等非因組織方過失導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
9. 如因自身原因或不可抗力導(dǎo)致不適,參與者應(yīng)及時(shí)告知工作人員并可自行決定暫?;蛲顺龌顒?dòng)。

四、隨行輔助與陪同
10. 如參與者攜帶導(dǎo)盲犬、輪椅、助行器或其他輔助工具,需確保其使用規(guī)范、安全,并對(duì)其負(fù)責(zé)。
11. 若你作為陪同者,你承諾將以尊重、不脅迫、不替代決策的方式協(xié)助殘障參與者,并遵守活動(dòng)方培訓(xùn)及說明。

五、個(gè)人信息與影像使用
12. 你同意活動(dòng)方在符合法律法規(guī)的前提下,用于活動(dòng)組織、安全管理、統(tǒng)計(jì)分析的目的收集并使用你的報(bào)名信息。
13. 你可選擇是否授權(quán)活動(dòng)方在活動(dòng)總結(jié)、宣傳中使用含有你形象的照片或視頻。如你不同意,請(qǐng)?jiān)诨顒?dòng)中明確告知工作人員。

六、免責(zé)條款
14. 除因活動(dòng)方重大過失或違反安全義務(wù)造成的事故外,你理解并接受因參與活動(dòng)可能帶來的輕微受傷、碰撞、疲勞等一般性風(fēng)險(xiǎn)均由自身承擔(dān)。
15. 參與者應(yīng)對(duì)自身行為負(fù)責(zé),如有損壞公共設(shè)施、違反交通規(guī)則等情況,需自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、最終解釋
16. 活動(dòng)方將在合理范圍內(nèi)盡最大努力提供安全、包容、友好的體驗(yàn);如你選擇參與,即表示你已閱讀、理解并同意本聲明的全部條款。

真實(shí)姓名
身份證號(hào)碼
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