幼兒近視防控家園社基本情況前期調(diào)查表（家長版）

尊敬的家長朋友：

幼兒視力健康是成長路上的重要保障，為全面了解我園幼兒近視防控的家庭現(xiàn)狀，精準(zhǔn)推進(jìn)家園協(xié)同防控工作，守護(hù)幼兒明亮雙眼，特開展本次前期調(diào)查。本問卷實(shí)行匿名制，所有答案僅用于調(diào)研分析，嚴(yán)格保護(hù)個人信息，請您根據(jù)孩子的實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的理解、支持與配合！

1. 3-4歲（小班）

4-5歲（中班）5-6歲（大班）

2. 幼兒性別

男女

3. 您的身份

媽媽爸爸其他監(jiān)護(hù)人（請注明）：

4. 您孩子當(dāng)前視力情況：

正常輕微近視（＜300度）中度近視（300度~600度）重度近視（>600度）散光未檢查過

5. 您孩子是否因為近視（散光）佩戴眼鏡：

是（日常佩戴）是（因散光）否曾經(jīng)佩戴，現(xiàn)已停用其他(請注明)：

6. 您孩子最近一次遠(yuǎn)視儲備值檢測：

正常異常不了解

7. 您是否定期（每3-6個月）帶孩子檢查視力：

是，嚴(yán)格按照周期檢查偶爾檢查（每年1次）僅在發(fā)現(xiàn)視力異常時檢查從未檢查

8. 您孩子是否有以下視力異常表現(xiàn)（可多選）：

頻繁揉眼睛、眨眼睛看東西時歪頭、瞇眼看電視/手機(jī)時距離過近經(jīng)常說眼睛干澀、疲勞無任何異常表現(xiàn)

9. 您孩子每天使用電子產(chǎn)品（手機(jī)、平板、電視、電腦等）的時間：

不使用15分鐘以內(nèi)15-30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

10. 您孩子使用電子產(chǎn)品時，是否保持合適距離（電視3米以上，平板/手機(jī)30-40厘米）：

總是經(jīng)常偶爾從不

11. 您是否會規(guī)定孩子使用電子產(chǎn)品的時段（如不睡前使用、不吃飯時使用）：

嚴(yán)格規(guī)定，全程監(jiān)督有規(guī)定，但偶爾放松偶爾提醒，無明確規(guī)定不規(guī)定

12. 您孩子在家每天戶外活動時間（周末及節(jié)假日）：

1小時以內(nèi)1-2小時2-3小時3小時以上幾乎不戶外活動

13. 您是否控制孩子甜食、碳酸飲料的攝入（過量甜食易影響視力發(fā)育）：

嚴(yán)格控制適當(dāng)控制偶爾控制不控制

14. 您孩子每天睡眠時間：

8小時以內(nèi)8-10小時10-12小時12小時以上

15. 您是否會引導(dǎo)孩子做眼保健操、遠(yuǎn)眺等視力放松活動：

每天1-2次每周3-4次偶爾引導(dǎo)從不引導(dǎo)

16. 您是否會組織孩子進(jìn)行有利于保護(hù)視力的運(yùn)動：

經(jīng)常組織偶爾組織從未組織過

如有經(jīng)常進(jìn)行的保護(hù)視力的運(yùn)動是：

17. 您對幼兒近視防控知識的了解程度：

非常了解（清楚近視成因、防控方法及注意事項）比較了解（了解基本防控常識）不太了解（僅知道少量相關(guān)知識）不了解（完全不清楚幼兒近視防控相關(guān)內(nèi)容）

18. 您具體了解的近視防控知識有哪些？

清楚幼兒近視成因早期信號科學(xué)防控方法家園協(xié)同要點(diǎn)遠(yuǎn)視儲備值不了解

19. 您獲取幼兒近視防控知識的渠道（可多選）：

幼兒園通知/家長會短視頻/公眾號醫(yī)生指導(dǎo)親友分享從未獲取過其他（請注明）：

20. 您在家庭近視防控中遇到的主要困惑（可多選，可補(bǔ)充）：

孩子沉迷電子產(chǎn)品，難以引導(dǎo)管控不清楚幼兒視力異常的早期信號缺乏科學(xué)的家庭視力訓(xùn)練方法孩子不配合視力檢查和防控措施無法平衡孩子學(xué)習(xí)（繪本、早教）與戶外活動時間不知道如何選擇適合幼兒的視力保護(hù)產(chǎn)品其他（請注明）：

21. 您認(rèn)為幼兒園開展的近視防控工作（如視力檢查、科普宣傳、眼保健操等）是否到位：

非常到位比較到位一般不太到位不了解幼兒園相關(guān)工作

22. 幼兒園是否向家長普及幼兒近視防控知識（如家長會、微信群、宣傳欄等）：

經(jīng)常普及偶爾普及很少普及從未普及

23. 您是否愿意配合幼兒園開展幼兒近視防控相關(guān)工作（如親子防控活動、家園聯(lián)動管控等）：

非常愿意愿意無所謂不愿意（請簡要說明原因）：

24. 您希望幼兒園在近視防控方面提供哪些支持（可多選，可補(bǔ)充）：

定期開展近視防控科普講座（家長專場）組織幼兒視力篩查并及時反饋結(jié)果提供家庭視力防控指導(dǎo)方案開展親子視力保護(hù)主題活動推薦專業(yè)的視力檢查機(jī)構(gòu)其他（請注明）：

您認(rèn)為當(dāng)前幼兒近視防控工作中，家庭與幼兒園協(xié)同存在的主要問題是什么？

對于推進(jìn)幼兒近視防控家園協(xié)同工作（如資源共享、活動聯(lián)動、知識普及等），您有哪些意見和建議？

您還希望獲得哪些幼兒近視防控相關(guān)的支持或服務(wù)？

再次感謝您抽出寶貴時間完成本次調(diào)查！愿我們攜手并肩，共同為孩子的視力健康保駕護(hù)航，讓孩子擁有清晰視界、快樂成長！

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幼兒近視防控家園社基本情況前期調(diào)查表（家長版）