健康信息收集表

1. 姓名:

2. 性別:

3. 出生日期:

4. 身高/體重:

5. 手機(jī)號(hào)碼:

6. 已確診的疾病

7. 遺傳病史/過(guò)敏原史

8. 用藥情況及手術(shù)史

9. 14天您想要收獲的是:

血糖平穩(wěn)減重健康生活方式健康餐食提高睡眠質(zhì)量其他

10. 長(zhǎng)期您想要改善的是:

高血糖高血壓高血脂高尿酸肥胖術(shù)后恢復(fù)炎癥消除細(xì)胞修復(fù)優(yōu)質(zhì)睡眠其他

11. 希望教練的溝通風(fēng)格:

密切溝通（教練每日主動(dòng)推送知識(shí)點(diǎn)、互動(dòng)、管理用戶）適度溝通（每日主動(dòng)上傳信息，教練對(duì)應(yīng)進(jìn)行推送知識(shí)點(diǎn)、互動(dòng)、管理）

12. 希望教練的主要溝通途徑:

偏好文字溝通偏好語(yǔ)音溝通偏好電話溝通

13. 有沒(méi)有過(guò)往的健康改善經(jīng)驗(yàn):

有:無(wú)

14. 血糖儀佩戴情況:

雅培歐態(tài)三諾未佩戴

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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