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【徐州市中醫(yī)院】 糖尿病控制狀況評(píng)價(jià)量表（CSSD70）

研究項(xiàng)目：消渴丸治療 2 型糖尿病的前瞻性真實(shí)世界隊(duì)列研究
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模塊一：糖尿病及并發(fā)癥癥狀
1.與診斷時(shí)相比，現(xiàn)在你三多一少癥狀（多飲、多食、多尿、體重減少）有否增加?
2.你是否有皮膚比以前明顯粗糙，顏色變暗并出現(xiàn)色素斑?
3.當(dāng)你的手或腳出現(xiàn)傷口時(shí)，是否比以前愈合緩慢?
4.你是否在平常走路時(shí)會(huì)突然感到小腿一陣一陣地疼痛，以致不能正常行走?
5.你是否感覺(jué)看東西較以前模糊?
6.你排出的尿液是否有許多泡沫?
7.你是否有手腳麻木、忽冷忽熱、刺痛的感覺(jué)?
8.你有腹瀉或便秘嗎?
9.你突然站起來(lái)時(shí)，是否感到頭暈，眼前發(fā)黑?
10.你是否有過(guò)尿失禁?
11.在性生活時(shí)你是否有力不從心或毫無(wú)興趣的感覺(jué)?
模塊二：生活習(xí)慣
12.你是否因糖尿病而感到情緒低落或激動(dòng)?
13.* 你是否會(huì)購(gòu)買血糖儀，或其它與糖尿病有關(guān)的保健品、書(shū)籍、資料等?
14.* 你是否與家人或好友討論你的病情、感受和糖尿病方面的醫(yī)學(xué)信息?
15.你是否在吸煙或喝烈性酒?
16.* 你按照營(yíng)養(yǎng)師的建議，合理分配三餐的熱量和營(yíng)養(yǎng)成份嗎?
17.你用美味的菜鹵、菜湯拌飯吃嗎?
18.你是否在獨(dú)自一個(gè)人的時(shí)候吃甜食，或油炸和高熱量的食品（如可樂(lè)、漢堡等）?
19.你是否經(jīng)常外出吃飯或赴宴?
20.你是否會(huì)因?yàn)楣ぷ?、學(xué)習(xí)太忙而延誤了用餐時(shí)間?
21.你在睡覺(jué)前吃夜點(diǎn)心嗎?
22.* 你是否堅(jiān)持做有規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)?
23.你是否會(huì)空腹運(yùn)動(dòng)或在睡覺(jué)前 1 個(gè)小時(shí)左右做運(yùn)動(dòng)嗎?
24.* 你在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)監(jiān)測(cè)自己的心率，或注意天氣、環(huán)境和時(shí)間嗎?
25.* 你從事如跳繩、打籃球、游泳等大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎?
26* 你會(huì)利用如上下班、上下樓等機(jī)會(huì)做運(yùn)動(dòng)嗎?
模塊三：治療情況
27.你是否在尋求秘方、偏方來(lái)根治糖尿病?
28.你是否會(huì)憑著自我感覺(jué)來(lái)調(diào)整藥物的使用方法?
29.你是否會(huì)忘記按時(shí)吃口服降糖藥或注射胰島素?
30.你是否會(huì)講不清楚自己吃的是什么糖尿病藥?
31.你在服口服降糖藥或注射胰島素后，是否有頭暈、心慌、出冷汗的感覺(jué)?
32.* 你在餐前 30 分鐘使用磺脲類口服降糖藥和胰島素嗎?
33.* 你在餐中服用雙胍類口服降糖藥嗎?
34.* 你在吃第一口飯時(shí)服用糖苷酶抑制劑類口服降糖藥嗎?
模塊四：生存技能
35.* 你愿意參加與糖尿病教育有關(guān)的學(xué)習(xí)班或講座嗎?
36.* 你會(huì)定期花一些時(shí)間來(lái)記錄和分析某個(gè)階段糖尿病的控制情況嗎?
37.* 你是否隨身攜帶糖尿病的標(biāo)識(shí)或疾病介紹卡?
38.你是否會(huì)等到別人告訴后，才知道自己已經(jīng)發(fā)生了低血糖?
39.* 你是否會(huì)隨身攜帶糖塊或食物，以防低血糖的發(fā)生?
40.* 你在服藥或注射胰島素前是否檢查藥名和生產(chǎn)日期?
41.你身體上注射胰島素的部位有紅腫硬結(jié)嗎?
42.* 你每天對(duì)自己的雙腳進(jìn)行檢查嗎?
43* 你穿鞋前是否會(huì)檢查一下鞋內(nèi)有無(wú)異物?
44.你是否會(huì)用雞眼膏來(lái)對(duì)付自己腳上的老繭?
45.你需要他人幫你注射胰島素或測(cè)毛細(xì)血糖嗎?
46* 你是否會(huì)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?
47* 你每個(gè)月檢查空腹血糖或餐后 2 小時(shí)血糖嗎?
48* 你每個(gè)季度檢查糖化血紅蛋白嗎?
49* 你每年到醫(yī)院檢查各種慢性并發(fā)癥指標(biāo)嗎（如尿微量蛋白、肝、腎功能、血脂、血壓、眼底、神經(jīng)功能等）?
模塊五：糖尿病治療目標(biāo)
50.血糖水平一直控制在 7.8mmol/L 以下，糖化血紅蛋白在 7% 以下，這個(gè)目標(biāo)對(duì)我來(lái)說(shuō):
51.能夠自由從事工作、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)，盡可能地少受糖尿病及其治療的影響，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
52.避免產(chǎn)生低血糖，即使是非常輕微的低血糖反應(yīng)，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
53.避免糖尿病慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)、阻止其發(fā)展，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
54.能夠靈活地選擇食物、決定進(jìn)食數(shù)量及用餐的時(shí)間，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
55.將糖尿病控制好，從而可以減少測(cè)血糖次數(shù)，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
56.控制好病情，能使自己看上去不象糖尿病患者，這對(duì)我來(lái)說(shuō):
模塊六：糖尿病知識(shí)結(jié)構(gòu)
57.* 你是否知道糖尿病是一種僅能良好控制而不能完全治愈的疾病?
58.*你是否知道糖尿病慢性并發(fā)癥可涉及心腦血管、腎臟、眼底、胃腸道、神經(jīng)、足部等多個(gè)組織器官?
59.* 你是否知道食物交換法中的六大成份包括:谷物類、魚(yú)肉類、蔬菜類、水果類、豆乳類和油脂類?
60.* 你是否知道標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算公式:標(biāo)準(zhǔn)體重 (公斤)= 身高 (厘米)-105?
61.* 你是否知道根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?
62.* 你是否知道一個(gè)運(yùn)動(dòng)交換份消耗 80~90 千卡的熱能?
63.* 你是否知道口服降糖藥的種類及其作用原理，如磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑?
64.* 你是否知道常用胰島素的種類及其注射次數(shù)、方法，如短效、中效和預(yù)混胰島素?
65.* 你是否知道胰島素的注射部位包括:臍周、大腿、上臂外側(cè)和臀部?
66.* 你是否知道胰島素注射部位必須輪換且間距 2cm 以上?
67.* 你是否知道發(fā)生以下情況預(yù)示低血糖的發(fā)生:心悸、出冷汗、饑餓感、手抖、頭暈?
68.* 你是否知道糖尿病一般控制目標(biāo)是空腹血糖 < 7.0mmol/L，餐后 2 小時(shí) < 11.1mmol/L，糖化血紅蛋白 < 7.0%?
69.* 你是否知道一天中全天毛細(xì)血糖譜測(cè)定的方法和具體時(shí)間?
70.* 你是否知道糖尿病患者不應(yīng)赤腳行走，不能穿有破洞、打補(bǔ)丁的襪子?
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