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空間活動受限[復(fù)制]
添加問卷說明
1. 年齡
1
2
3
2. 年齡
3. 身高
4. 體重
5. 性別
1
2
6. 婚姻
1
2
3
4
7. 文化程度
1
2
3
4
5
8. 職業(yè)
1
2
3
4
5
6
7
9. 個人月收入
1
2
3
4
10. 居住地
1
2
3
11. 居住情況
1
2
3
4
12. 主要照顧者
1
2
3
4
5
6
7
13. 醫(yī)保類型
1
2
3
4
14. 吸煙
1
2
3
15. 飲酒
1
2
3
16. 體育鍛煉
1
2
3
4
17. 社交活動
1
2
3
18. 體檢情況
1
2
3
4
5
19. 家族史
1
2
20. 合并慢性病
1
2
3
4
21. 確診時間
22. 診斷（疾病類型）
1
2
3
4
5
23. 診斷類型
24. 治療方法
1
2
3
4
5
25. 近期療效
1
2
3
4
26. SC1 確保充足睡眠
1
2
3
4
5
27. SC2 努力避免生?。ㄈ缃臃N流感疫苗、洗手）
1
2
3
4
5
28. SC3
.進(jìn)行體育活動（如快走、爬樓梯）
1
2
3
4
5
29. SC4
.遵循特殊飲食
1
2
3
4
5
30. SC5
.定期就診接受常規(guī)健康護(hù)理
1
2
3
4
5
31. SC6
.按處方服藥，不遺漏劑量
1
2
3
4
5
32. SC7
.管理壓力
1
2
3
4
5
33. SC8
.監(jiān)測自身健康狀況
1
2
3
4
5
34. SC9
.關(guān)注自身感受的變化
1
2
3
4
5
35. SC10
.監(jiān)測藥物副作用
1
2
3
4
5
36. SC11
.監(jiān)測日?；顒又惺欠癖绕綍r更容易疲勞
1
2
3
4
5
37. SC12
.監(jiān)測疾病癥狀
1
2
3
4
5
38. SC13
.出現(xiàn)癥狀時，多久能識別出這是疾病相關(guān)癥狀
1
2
3
4
5
39. SC14
.出現(xiàn)癥狀時，是否會調(diào)整飲食 / 飲水以減輕癥狀
1
2
3
4
5
40. SC15
.出現(xiàn)癥狀時，是否會調(diào)整活動量（如放慢節(jié)奏、休息）
1
2
3
4
5
41. SC16
.出現(xiàn)癥狀時，是否會服藥以減輕癥狀
1
2
3
4
5
42. SC17
.出現(xiàn)癥狀時，是否會在下次就診時告知醫(yī)護(hù)人員
1
2
3
4
5
43. SC18
.出現(xiàn)癥狀時，是否會致電醫(yī)護(hù)人員尋求指導(dǎo)
1
2
3
4
5
44. SC19
.出現(xiàn)癥狀時，是否會采用上次有效的應(yīng)對方法，且該方法能緩解不適
1
2
3
4
5
45. MM1
.現(xiàn)在是：星期幾？
□
幾號？
□
幾月？
□
?什么季節(jié)？
□
哪一年？
□
0
1
2
3
4
5
46. MM2
.我們在哪里：省？
□
市？
□
醫(yī)院？
□
科室？
□
?第幾層樓？
□
0
1
2
3
4
5
47. MM30.
皮球
□
、國旗
□
、樹木
□
請您把三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案記分）
0
1
2
3
48. MM4。
100
減去
7
，然后從所得數(shù)目再減去
7
，如此一直計算下去，請您將每減一個
7
后答案告訴我，直到我說停止為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）。
93□、86□、79□、72□、 65□
0
1
2
3
4
5
49. MM5。
現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”
□
?“國旗”
□
?“樹木”
□
0
1
2
3
50. MM6
（出示手表）這個東西叫什么？
0
1
51. MM7
.（出示筆）這個東西叫什么？
0
1
52. MM8
.現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍?！八氖闹皇{子”
0
1
53. MM9
.我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙
□
，用兩只手將它對折起來
□
，放在您的大腿上
□
”。（不要重復(fù)說明，也不要示范）
0
1
2
3
54. MM10
.請您念一念這句話，并且按它的意思去做。（“閉上您的眼睛”）
0
1
55. MM11
.您給我寫一句完整的句子。（句子必須有主語、謂語、賓語）
0
1
56. MM12
這是一張圖，請您在同一張紙上照樣畫出來
0
1
57. PA1
.我覺得人生毫無希望
1
2
3
4
58. PA2
.我無法承受這一切
1
2
3
4
59. PA3
.我難以應(yīng)對這種狀況
1
2
3
4
60. PA4
.我覺得自己無能為力，無法幫助自己
1
2
3
4
61. PA5
.我對未來并不抱太大希望
1
2
3
4
62. PA6
.我想放棄一切
1
2
3
4
63. PA7
.我完全不知所措，不知道該做什么
1
2
3
4
64. PA8
.我覺得這就是世界末日
1
2
3
4
65. PA9
.我因患癌癥而感到心煩意亂
1
2
3
4
66. PA10
.我擔(dān)心癌癥會復(fù)發(fā)或惡化
1
2
3
4
67. PA11
.我有些害怕
1
2
3
4
68. PA12
.我難以相信這種事會發(fā)生在自己身上
1
2
3
4
69. PA13
.我為此深感憂慮
1
2
3
4
70. PA14
.我對發(fā)生在自己身上的事感到非常憤怒
1
2
3
4
71. PA15
.我感到憂慮不安
1
2
3
4
72. PA16
.這是一種毀滅性的感受
1
2
3
4
73. PA17
.我決心戰(zhàn)勝這種疾病
1
2
3
4
74. PA18
.我非常樂觀
1
2
3
4
75. PA19
.我將自己的病情視為一種挑戰(zhàn)
1
2
3
4
76. PA20
.我努力與疾病作斗爭
1
2
3
4
77. PA21
.我主動努力不去想自己的病情
1
2
3
4
78. PA22
.當(dāng)腦海中出現(xiàn)與病情相關(guān)的想法時，我會轉(zhuǎn)移注意力
1
2
3
4
79. PA2
3.不去想病情有助于我應(yīng)對
1
2
3
4
80. PA24
.我刻意將所有與癌癥相關(guān)的想法趕出腦海
1
2
3
4
81. PA25
.自從被診斷出癌癥后，我意識到生命是多么珍貴，且正在充分利用剩余的時光
1
2
3
4
82. PA26
.我已將自己托付給上帝/上天
1
2
3
4
83. PA27
.我已經(jīng)擁有了美好的人生，剩下的都是額外的饋贈
1
2
3
4
84. PA28
.此刻我只過好每一天
1
2
3
4
85. PA29
.我珍惜自己所擁有的一切（感恩所獲）
1
2
3
4
86. WS1
.獨棟住宅
1
2
3
4
5
87. WS2
.中型公寓樓（7-12層）
1
2
3
4
5
88. WS3
.大型公寓樓（13層以上）
1
2
3
4
5
89. WS4
.雜貨店 / 超市
1
2
3
4
5
90. WS5
.餐廳 / 咖啡館
1
2
3
4
5
91. WS6
.公園 / 休閑區(qū)
1
2
3
4
5
92. WS7
.醫(yī)療 / 牙科診所
1
2
3
4
5
93. WS8。
商店距離我家步行可達(dá)，很方便
1
2
3
4
94. WS9
.我家步行范圍內(nèi)有很多可去的地方
1
2
3
4
95. WS10
.家步行到公交 / 火車站很方便
1
2
3
4
96. WS11
.我所在社區(qū)的路口之間距離通常很短
1
2
3
4
97. WS12
.我所在社區(qū)有很多替代路線可到達(dá)不同地方
1
2
3
4
98. WS13
.我所在社區(qū)的大部分街道都有人行道
1
2
3
4
99. WS14
.我所在社區(qū)有斑馬線和行人信號燈，幫助行人穿過繁忙街道
1
2
3
4
100. WS15
.我所在社區(qū)的人行道通過停放車輛與道路 / 車流隔開
1
2
3
4
101. WS16
.我所在社區(qū)的街道兩旁有樹木
1
2
3
4
102. WS17
.我所在社區(qū)有很多迷人的自然景觀
1
2
3
4
103. WS18
.我所在社區(qū)總體上沒有垃圾
1
2
3
4
104. WS19
.附近大部分街道上車速通常很慢
1
2
3
4
105. WS20
.我所在社區(qū)夜間照明良好
1
2
3
4
106. WS21
.附近街道車流量大，導(dǎo)致在社區(qū)內(nèi)步行困難或不適
1
2
3
4
107. WS22
.我所在社區(qū)的犯罪率導(dǎo)致白天步行不安全
1
2
3
4
108. WS23
.我所在社區(qū)的犯罪率導(dǎo)致夜間步行不安全
1
2
3
4
109. SB1
.擔(dān)心照顧者的健康狀況
1
2
3
4
5
110. SB2
.擔(dān)心照顧者太過勞累
1
2
3
4
5
111. SB3
.擔(dān)心對我的照顧需要很多錢
1
2
3
4
5
112. SB4
.對我所提出的要求感到內(nèi)疚
1
2
3
4
5
113. SB5
.擔(dān)心照顧者提供的照顧己經(jīng)超出了他（她）的能力范圍
1
2
3
4
5
114. SB6
.擔(dān)心自己給照顧者添加太多麻煩
1
2
3
4
5
115. SB7
.擔(dān)心照顧者做太多事情
1
2
3
4
5
116. SB8
.我把事情變得復(fù)雜
1
2
3
4
5
117. SB9
.我覺得自己是個負(fù)擔(dān)
1
2
3
4
5
118. HB1
.我堅持按時進(jìn)行健康體檢
1
2
3
4
5
6
119. HB2
.出現(xiàn)急性健康問題時，我會盡快就醫(yī)
1
2
3
4
5
6
120. HB3
.我遵循醫(yī)生推薦的治療方案
1
2
3
4
5
6
121. HB4
.我保持均衡飲食
1
2
3
4
5
6
122. HB5
.我避免食用甜食和含糖食品
1
2
3
4
5
6
123. HB6
.我避免食用高脂肪食品
1
2
3
4
5
6
124. HB7
.我關(guān)注自己的體重
1
2
3
4
5
6
125. HB8
.我確保進(jìn)行規(guī)律的運動和身體活動
1
2
3
4
5
6
126. HB9
.我確保獲得充足的休息和放松
1
2
3
4
5
6
127. FF1
.未來一個月內(nèi)我有可能會跌倒。
1
2
3
4
128. FF2
.如果我跌倒，很可能會在某些方面受傷。
1
2
3
4
129. FF3
.我無法預(yù)防跌倒。
1
2
3
4
130. FF4
.我害怕再次跌倒。
1
2
3
4
131. FF5
.如果我跌倒，我的生活將會發(fā)生巨大改變。
1
2
3
4
132. FF6
.想到跌倒這件事真的會讓我感到害怕。
1
2
3
4
133. FF7
.如果我感到頭暈或絆倒，很可能會跌倒。
1
2
3
4
134. FF8
.我或許能預(yù)防自己跌倒。
1
2
3
4
135. FF9
.我可以在生活中做出一些改變來預(yù)防跌倒。
1
2
3
4
136. FF10
.我經(jīng)常通過限制自己的活動來預(yù)防跌倒。
1
2
3
4
137. FF11
.我很少會想到自己有跌倒的可能。
1
2
3
4
138. FF12
.我最害怕的事情之一就是跌倒。
1
2
3
4
139. FF13
.我很可能會跌倒但不會受傷。
1
2
3
4
140. FF14
.我認(rèn)識很多和我處境相似且已經(jīng)跌倒過的人。
1
2
3
4
141. FF15
.人年齡越大，跌倒的可能性就越高。
1
2
3
4
142. LQ1.當(dāng)您做一些費力的動作，如提沉重的購物袋或行李箱時，您是否感到困難？
1
2
3
4
143. LQ2
.長距離步行時，您是否感到困難？
1
2
3
4
144. LQ3
.在屋外短距離散步時，您是否感到困難？
1
2
3
4
145. LQ4
.您是否在日間大部分時間需臥在床上或躺在椅子上？
1
2
3
4
146. LQ5
.您是否需要別人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？
1
2
3
4
147. LQ6
.您的工作或其它日常生活是否受到限制？（過去一周）
1
2
3
4
148. LQ7
.您的業(yè)余愛好和休閑活動時是否受到限制？
1
2
3
4
149. LQ8。
您曾感到氣短嗎？
1
2
3
4
150. LQ9
.您有過疼痛嗎？
1
2
3
4
151. LQ10
.您曾需要休息嗎？
1
2
3
4
152. LQ11
.您曾感到睡眠不好嗎？
1
2
3
4
153. LQ12
.您曾感到虛弱嗎？
1
2
3
4
154. LQ13
.您曾感到?jīng)]有胃口嗎？
1
2
3
4
155. LQ14
.您曾感到惡心想吐嗎？
1
2
3
4
156. LQ15
.您曾嘔吐過嗎？
1
2
3
4
157. LQ16
.您曾有便秘嗎？
1
2
3
4
158. LQ17
.您曾有腹瀉嗎？
1
2
3
4
159. LQ18
.您曾感覺疲乏嗎？
1
2
3
4
160. LQ19
.疼痛妨礙您的日?；顒訂幔?/b>
1
2
3
4
161. LQ20
.您是否很難集中注意力做事，例如讀報或看電視？
1
2
3
4
162. LQ21
.您曾感到緊張嗎？
1
2
3
4
163. LQ22
.您曾感到擔(dān)心嗎？
1
2
3
4
164. LQ23
.您曾感到容易動怒嗎？
1
2
3
4
165. LQ24
.您曾感到情緒低落嗎？
1
2
3
4
166. LQ25
.您曾感到記事困難嗎？
1
2
3
4
167. LQ26
.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？
1
2
3
4
168. LQ27
.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動嗎？
1
2
3
4
169. LQ28
.您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟困難嗎？
1
2
3
4
170. LQ29
.您如何評定過去一周您的整體健康狀況？（以下問題，數(shù)字1至7代表從“很差”到“很好”的等級，請在1至7之間選出對您最合適的答案）
1
2
3
4
5
6
7
171. LQ30
.您如何評定過去一周您的整體生活質(zhì)量？
（以下問題，數(shù)字1至7代表從“很差”到“很好”的等級，請在1至7之間選出對您最合適的答案）
1
2
3
4
5
6
7
172. AD1
.我感到緊張或焦慮。
0
1
2
3
4
173. AD2
.我仍然享受以前喜歡的事物。
0
1
2
3
4
174. AD3
.我會有種恐懼感，仿佛有可怕的事情要發(fā)生。
0
1
2
3
4
175. AD4
.我能笑出來并看到事情有趣的一面。
0
1
2
3
4
176. AD5
.我感到坐立不安，必須四處走動。
0
1
2
3
4
177. AD6
.我感到心情愉快。
0
1
2
3
4
178. AD7
.我會毫無明顯原因地感到恐慌。
0
1
2
3
4
179. AD8
.我感覺自己行動遲緩。
0
1
2
3
4
180. AD9
.我難以放松自己。
0
1
2
3
4
181. AD10
.我感到沮喪和憂郁。
0
1
2
3
4
182. AD11
.我過度擔(dān)心各種事情
0
1
2
3
4
183. AD12
.我不再享受性生活。
0
1
2
3
4
184. AD13
.我感覺自己快要恐慌了。
0
1
2
3
4
185. AD14
.我覺得生活毫無意義。
0
1
2
3
4
186. SS1
您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項）
1
2
3
4
187. SS2
近一年來您：（只選一項）
1
2
3
4
188. SS3
您和鄰居：（只選一項）
1
2
3
4
189. SS4
您和同事：（只選一項）
1
2
3
4
190. SS5-1
從
夫妻（戀人）
得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
1
2
3
4
191. SS5-2
從
父母
得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
1
2
3
4
192. SS5-3
從
兒女
得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
1
2
3
4
193. SS5-4
從
兄弟姐妹
得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
1
2
3
4
194. SS5-5
從
其他成員（如嫂子）
得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
1
2
3
4
195. SS6
過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：
（1）無任何來源（2）下列來源（可選多項）A、配偶；B、家人；C、朋友；D親戚；E、同事；F、工作單位；G、黨團工會等官方或半官方組織；H、宗教、社會團體等非官方組織；I、其它（請列出）
（有幾個記幾分）
0
1
2
3
4
5
196. SS7
過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
（1）無任何來源（2）下列來源（可選多項）A、配偶；B、家人；C、朋友；D親戚；E、同事；F、工作單位；G、黨團工會等官方或半官方組織；H、宗教、社會團體等非官方組織；I、其它（請列出）
（有幾個記幾分）
0
1
2
3
4
5
197. SS8
您遇到煩惱時的傾訴方式：（只選一項）
1
2
3
4
198. SS9
您遇到煩惱時的求助方式：（只選一項）
1
2
3
4
199. SS10
對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：（只選一項）
1
2
3
4
200. HL1
男性血紅蛋白正常范圍為 13.3-17.2 克 / 分升，喬先生的血紅蛋白為 9.7 克 / 分升，喬先生的結(jié)果在正常范圍內(nèi)嗎？（正確記1分錯誤0分）
(1) 是 (2) 否
0
1
201. HL2
給腫瘤做
“活檢”，主要是為了？
(1)切除腫瘤 (2)診斷腫瘤 (3)治療腫瘤
（正確記1分錯誤0分）
0
1
202. HL3
患者患有
1
期癌癥，意味著癌癥：
(1)局限于原發(fā)部位 (2)侵犯鄰近器官 (3)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處部位
（正確記1分錯誤0分）
0
1
203. HL4
“物理治療師的工作是和患者聊情緒問題”，這種說法對嗎？
(1)正確 (2)錯誤
（正確記1分錯誤0分）
0
1
204. HL5
醫(yī)生說腫瘤
“不能手術(shù)”，意思是沒辦法用哪種方式治療？
(1)放射治療 (2)手術(shù)治療 (3)化療
（正確記1分錯誤0分）
0
1
205. HL6
放療方案是
“周一到周五每天
1
次，共
4
周”，李爺爺總共要做多少次放療？
(1)5 次 (2)15 次 (3)20 次
（正確記1分錯誤0分）
0
1
206. SG1
.我為自己患癌癥感到內(nèi)疚。
1
2
3
4
207. SG2
.我認(rèn)為我的癌癥是對我過去錯誤的懲罰。
1
2
3
4
208. SG3
.我認(rèn)為自己應(yīng)對患癌癥負(fù)責(zé)。
1
2
3
4
209. SG4
.我因癌癥感到羞恥。
1
2
3
4
210. SG5.
我認(rèn)為患癌癥是自己軟弱的表現(xiàn)。
1
2
3
4
211. SG6
1
2
3
4
212. SG7
.我覺得醫(yī)護(hù)人員不理解我與癌癥相關(guān)的情感需求。
1
2
3
4
213. SG8
.我因癌癥而避免參加社交活動。
1
2
3
4
214. SG9
.我因癌癥感到與家人和朋友隔離。
1
2
3
4
215. SG10
.我認(rèn)為別人因為我的癌癥而區(qū)別對待我。
1
2
3
4
216. SG11
.我傾向于對他人隱瞞我的癌癥診斷。
1
2
3
4
217. SG12
.我覺得自己不再屬于癌癥前所在的社交群體。
1
2
3
4
218. SG13
.我避免與他人談?wù)撐业陌┌Y。
1
2
3
4
219. SG14
.與未患癌癥的人相處時，我感到不自在。
1
2
3
4
220. SG15
.我避免去可能遇到知道我癌癥情況的人的地方。
1
2
3
4
221. SG16
.我努力遠(yuǎn)離會讓我想起癌癥的場景。
1
2
3
4
222. SG17
.我認(rèn)為別人因為我的癌癥而看不起我。
1
2
3
4
223. SG18
.我避免與他人討論我的癌癥治療情況。
1
2
3
4
224. SG19
.我覺得我的癌癥讓我失去了他人的尊重。
1
2
3
4
225. SG20
.我認(rèn)為別人因為我的癌癥而不愿接近我。
1
2
3
4
226. SG21
.我認(rèn)為癌癥是運氣不好的結(jié)果。
1
2
3
4
227. SG22
.我認(rèn)為患癌癥是由我無法控制的因素導(dǎo)致的。
1
2
3
4
228. SG23
.我認(rèn)為癌癥是隨機事件，任何人都可能遇到。
1
2
3
4
229. SG24
.我覺得自己得到的癌癥醫(yī)療護(hù)理不夠充分。
1
2
3
4
230. CE1
.文化設(shè)施可達(dá)性（如圖書館、文化活動中心）
1
2
3
4
5
231. CE2
.體育設(shè)施可達(dá)性（如健身器材、運動場）
1
2
3
4
5
232. CE3
.教育設(shè)施可達(dá)性（如老年學(xué)校、健康講座場地）
1
2
3
4
5
233. CE4
.醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所）
1
2
3
4
5
234. CE5
.養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施可達(dá)性（如日間照料中心、老年食堂）
1
2
3
4
5
235. CE6
.商業(yè)服務(wù)設(shè)施可達(dá)性（如超市、菜市場）
1
2
3
4
5
236. CE7
.社區(qū)出入口可達(dá)性
1
2
3
4
5
237. CE8
.步行網(wǎng)絡(luò)連通性
1
2
3
4
5
238. CE9
.公共交通可達(dá)性（如公交、地鐵）
1
2
3
4
5
239. CE10
.社區(qū)內(nèi)及周邊人行橫道的通行便利性
1
2
3
4
5
240. CE11
.交通環(huán)境安全性（如人車分流、車速控制）
1
2
3
4
5
241. CE12
.社區(qū)內(nèi)人行道、活動場地的路面質(zhì)量（平整、無障礙物）
1
2
3
4
5
242. CE13
.社區(qū)內(nèi)的噪聲控制情況（無明顯噪音干擾）
1
2
3
4
5
243. CE14
.社區(qū)內(nèi)無障礙設(shè)施的完備性（如坡道、扶手、無障礙衛(wèi)生間）
1
2
3
4
5
244. CE15
.社區(qū)內(nèi)夜間照明設(shè)施的覆蓋情況
1
2
3
4
5
245. CE16
.社區(qū)內(nèi)安防監(jiān)控設(shè)施的完善性
1
2
3
4
5
246. CE17
.社區(qū)內(nèi)應(yīng)急救援系統(tǒng)的可達(dá)性（如急救站、緊急呼叫裝置）
1
2
3
4
5
247. CE18
.社區(qū)內(nèi)景觀的美觀度與休閑價值（如綠化布局、景觀小品）
1
2
3
4
5
248. CE19
.社區(qū)內(nèi)景觀設(shè)計的視覺豐富度（如植物種類、色彩搭配）
1
2
3
4
5
249. CE20
.社區(qū)內(nèi)景觀視覺廊道的通暢性（無遮擋、視野開闊）
1
2
3
4
5
250. CE21
.視野中綠化植被的占比
1
2
3
4
5
251. CE22
.社區(qū)內(nèi)樹木遮蔭的比例
1
2
3
4
5
252. CE23
.社區(qū)街道整潔度
1
2
3
4
5
253. CE24
.社區(qū)臨街建筑外立面的功能多樣性（如配套小型商鋪、服務(wù)窗口）
1
2
3
4
5
254. CE25
.社區(qū)內(nèi)步行休息設(shè)施的可達(dá)性（如休息長椅、遮陽棚）
1
2
3
4
5
255. CE26
.社區(qū)內(nèi)遮雨、遮陽設(shè)施的便利性
1
2
3
4
5
256. WK1.
過去 3 個月是否因食欲減退、消化問題、咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量下降？
0
1
2
257. WK2
.過去 3 個月是否有體重下降？
0
1
2
3
258. WK3
.
活動能力如何？
0
1
2
259. WK4
.
是否存在神經(jīng)心理問題（癡呆、抑郁等）？
0
1
2
260. WK5
.
體重指數(shù)（
BMI
）
=
體重（
kg
）
/
身高（
m
2）
0
1
2
3
261. WK6
.
每天是否服用
3
種以上處方藥？
0
1
262. WK7
.
與同齡其他人相比，患者認(rèn)為自身健康狀況如何？
0
0.5
1
2
263. WK8
.
患者年齡分組：
0
1
2
264. MS一1過去一個月內(nèi)，除了臥室外，您去過家里其余房間嗎？
1
0
265. MS一2
頻率
1
2
3
4
266. MS一3
獨立性
1
1.5
2
267. MS二1.在過去 1個月里，您去過家門外面（如居民樓單元的樓道、門口）嗎？(＜800米）
2
0
268. MS二2
1
2
3
4
269. MS二3
1
1.5
2
270. MS三1。在過去1個月，您去過所住的居民樓以外的其他地方（社區(qū)/村內(nèi)）嗎？（800-1600米）
3
0
271. MS三2
1
2
3
4
272. MS三3
1
1.5
2
273. MS四1
：
在過去1個月里，您去過社區(qū)以外（但在城鎮(zhèn)內(nèi)）嗎？（＞1600米）
4
0
274. MS四2
1
2
3
4
275. MS四3
1
1.5
2
276. MS五1
：
在過去1個月里，您去過城鎮(zhèn)外嗎？
5
0
277. MS五2
1
2
3
4
278. MS五3
1
1.5
2
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