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高血壓人群日常飲食調(diào)查報(bào)告
基本信息
1. 您的性別
A男
B女
2. 您的年齡
A30歲及以下
B31-45歲
C46-60歲
D61-75歲
E75歲以上
3. 您是否確診去有高血壓
A是
B否
4. 高血壓確診多少年
A1年以內(nèi)
B1-3年
C3-5年
D5-10年
E10年以上
F未確診高血壓
5. 您的體型情況
A偏瘦
B標(biāo)準(zhǔn)體重
C超重
D肥胖
6. 您的文化程度
A小學(xué)及以下
B初中
C高中/中專
D大專
E本科及以上
7. 您的職業(yè)類型
A體力勞動(dòng)者
B腦 力勞動(dòng)者
C退休人員
D自由職業(yè)
E無業(yè)/居家
8. 您有無高血壓家族史(直系親屬)
A有
B無
C不清楚
9. 您每日平均睡眠時(shí)間
A6小時(shí)以內(nèi)
B6-7小時(shí)
C7-8小時(shí)
D8小時(shí)以上
10. 您是否經(jīng)常憋夜(23點(diǎn)后入睡)
A從不熬夜
B偶爾熬夜
C經(jīng)常熬夜
D每天熬夜
11. 您每周體育鍛煉次數(shù)
A從不運(yùn)動(dòng)
B每周1-2次
C年周3-4次
D每同5次及以上
12. 每次運(yùn)動(dòng)平均時(shí)長(zhǎng)
A30分鐘以內(nèi)
B30-60分鐘
C1小時(shí)以上
13. 您吸煙情況
A從不吸煙
B偶爾吸煙
C長(zhǎng)期吸煙
D已經(jīng)戒煙
14. 您飲酒情況
A從不飲酒
B偶爾少呈飲酒
C經(jīng)常飲酒
D每日飲酒
15. 日常情緒與壓力狀態(tài)
A情緒平和穩(wěn)定
B偶爾焦慮、生氣
C經(jīng)常煩躁易怒
16. 日常飲食口味偏好
A清淡
B口味適中
D口味很重
17. 每日大致食鹽攝入量
A5g以內(nèi)
B5-8g
C8-10g
D10g以上
18. 食用咸菜、腌菜、臘肉、香腸、泡菜等腌制食品頻率
A從不食用
B每周1-2次
C每周3-5次
D幾乎每天吃
偶爾食用
19. 炒菜使用醬油、豆瓣醬、蠔油、雞精、味精等鹽重調(diào)料情況
A很少放
B偶爾放
C經(jīng)常放
D做菜必放
20. 吃外賣、快餐、路邊小吃頻率
A從不吃
B每周1-2次
C每周3-5次
D經(jīng)常每天吃
E偶爾吃
21. 是否有意識(shí)控制飲食少鹽,少油
A嚴(yán)格刻意控制
B偶爾注意控制
C完全不控制
22. 吃火腿腸、辣條、薯片、咸味加工食品情況
A從不食用
B偶爾吃
C經(jīng)常吃
23. 您聽說過隱形鹽嗎(吃起來不咸,但本身含鹽量高的食物)
A非常了解
B聽說過,不太清楚
C從沒有聽說過
24. 您在家做飯放鹽,是用什么工具衡量的
A專用鹽勺
B普通鹽勺/瓶蓋
C憑感覺
25. 您知道健康成年人每天食鹽攝入量建議不超過多少克嗎?
A10
B8
C5
D不知道
26. 您知道預(yù)包裝食品中營(yíng)養(yǎng)表里鈉和鹽的關(guān)系嗎?
A不知道
B1g鹽約等于400mg鈉
C沒關(guān)注
27. 如果了解了隱形鹽的危害,您會(huì)愿意減少腌制食品、重口味調(diào)味品的食用嗎?
A非常愿意
B可以試一試
C不愿意,改不了口味
28. 您平時(shí)購買或食用掛面、方便面、速凍餃子等加工主食的頻率
A每天吃
B一周3-5次
C一周1-2次
D很少吃/不吃
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