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廈門市協(xié)議管理機構(gòu)基本情況調(diào)查表

1.填報單位/機構(gòu)名稱
2.所屬性質(zhì)（單選勾選）
3. 3.受訓(xùn)兒童年齡段：_________ 歲至_________歲
4. 4.課程形式及收費標準
A.一對一個訓(xùn)：收費標準______元/小時
B.2-5人小組課程：師資配比______人，收費標準______元/小時
C.5人以上集體課程：師資配比______人，收費標準______元/小時

5.是否要求兒童每日最低時訓(xùn)時間
6.收費結(jié)算方式（單選勾選，填寫對應(yīng)金額）
7.康復(fù)費用醫(yī)保報銷情況
是否配備學(xué)科帶頭人/外聘專家協(xié)助工作
9.平均每月在訓(xùn)學(xué)員總?cè)藬?shù)----人（填寫數(shù)字）
10. 10.各年齡段在訓(xùn)學(xué)員人數(shù)
1-6歲：______人
7-12歲：______人
13-17歲：______人
11.家長綜合滿意度
不滿意(0)
滿意(100)
12.兒童康復(fù)成效占比
A.1-6歲兒童康復(fù)情況
運動能力可完成站、走、跑、跳
不滿意(0)
滿意(100)
具體語言仿說能力
不滿意(0)
滿意(100)
可聽懂并執(zhí)行簡單日常指令
不滿意(0)
滿意(100)
能夠應(yīng)答日常一般問句
不滿意(0)
滿意(100)
B.7-12歲兒童康復(fù)情況
可獨立完成進食、如廁等基礎(chǔ)生活自理
不滿意(0)
滿意(100)
可聽懂并執(zhí)行2-3步復(fù)雜復(fù)合指令
不滿意(0)
滿意(100)
可遵守社會規(guī)則，適配普通學(xué)校融合學(xué)習(xí)
不滿意(0)
滿意(100)
C.13-17歲兒童康復(fù)情況
可獨立完成居家全套生活自理
不滿意(0)
滿意(100)
能夠在普通學(xué)校獨立隨班就讀
不滿意(0)
滿意(100)
可在熟悉環(huán)境內(nèi)獨自外出活動
不滿意(0)
滿意(100)
可圍繞同一話題與他人展開簡短溝通交流
不滿意(0)
滿意(100)
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