高度近視調(diào)查問卷

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

18歲以下18～25歲26～40歲41～55歲55歲以上

3. 您的身份

中小學(xué)生大學(xué)生/研究生職場上班族自由職業(yè)退休人員其他

4. 您的雙眼平均近視度數(shù)

300度以下300～600度600～800度800～1000度1000～1200度1200度以上

5. 您是否伴隨散光

無散光100度以內(nèi)100～200度200度以上

6. 您初次近視年齡

6歲及以下7～12歲13～18歲18歲以后

7. 近視發(fā)展為高度近視（≥600度）的時(shí)間：

小學(xué)階段初中階段高中階段大學(xué)及成年后

8. 近一年您的近視度數(shù)是否加深？

無變化加深50度以內(nèi)加深50～100度加深100度以上

9. 您目前的矯正方式（可多選）：

框架眼鏡（長期佩戴）軟性隱形眼鏡硬性角膜鏡（RGP）近視手術(shù)（全飛秒、半飛秒、ICL等）偶爾佩戴眼鏡，日常不矯正

10. 您每日近距離用眼時(shí)長（手機(jī)、電腦、書本、平板等）：

4小時(shí)以內(nèi)4～8小時(shí)8～12小時(shí)12小時(shí)及以上

11. 您使用電子設(shè)備的主要場景（可多選）：

學(xué)習(xí)/網(wǎng)課辦公工作刷視頻/追劇/娛樂游戲社交聊天

12. 用眼過程中，您是否會主動(dòng)休息（遵循20-20-20原則）？

每次近距離用眼20分鐘左右必休息偶爾休息，想起才放松只有眼睛酸脹才休息幾乎不休息，連續(xù)用眼

13. 您是否存在以下不良用眼習(xí)慣？（可多選）

關(guān)燈、暗光環(huán)境下看手機(jī)/看書躺著、趴著用眼走路、乘車時(shí)看電子設(shè)備用眼距離過近（＜30cm）長時(shí)間目不轉(zhuǎn)睛，很少眨眼無任何不良習(xí)慣

14. 您每周戶外自然光活動(dòng)時(shí)長：

1小時(shí)以內(nèi)1-3小時(shí)3～6小時(shí)6小時(shí)以上

15. 日常生活中，高度近視對您的困擾程度：

幾乎無困擾輕微困擾，不影響正常生活中度困擾，日常多有不便嚴(yán)重困擾，影響生活、學(xué)習(xí)和工作

16. 高度近視給您帶來的具體困擾（可多選）：

裸眼視力極差，離開眼鏡寸步難行長期戴眼鏡導(dǎo)致鼻梁壓痕、耳朵酸痛、眼球變形冬天起霧、運(yùn)動(dòng)滑落、佩戴悶熱視物疲勞、干澀、酸脹、畏光夜間視力差、眩光、看燈光重影無法參與球類、蹦極、跳傘等劇烈運(yùn)動(dòng)擇業(yè)、體檢、專業(yè)報(bào)考受限擔(dān)心眼底病變、視網(wǎng)膜脫落等眼部疾病外觀自卑、容貌焦慮

17. 您是否經(jīng)常出現(xiàn)眼部不適癥狀？

從未出現(xiàn)偶爾出現(xiàn)（每月1-2次）經(jīng)常出現(xiàn)（每周3次以上）長期持續(xù)不適

18. 您每年進(jìn)行專業(yè)眼科檢查的頻率：

每半年1次（含眼底檢查）每年1次2-3年1次視力無明顯變化就從不檢查

19. 您是否了解高度近視的潛在風(fēng)險(xiǎn)（眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、青光眼等）？

非常了解，清楚各類風(fēng)險(xiǎn)和禁忌一般了解，知道有風(fēng)險(xiǎn)但不具體略有耳聞完全不了解

20. 您是否存在高度近視家族史？

父母雙方均高度近視父母一方高度近視直系親屬無高度近視

21. 您日常護(hù)眼方式（可多選）：

定期驗(yàn)光、更換合適眼鏡堅(jiān)持戶外、放松遠(yuǎn)眺使用護(hù)眼燈、調(diào)整用眼坐姿滴護(hù)眼滴眼液、熱敷眼睛補(bǔ)充葉黃素、維生素等護(hù)眼營養(yǎng)無任何護(hù)眼措施

22. 您是否有矯正/改善高度近視的意愿？

強(qiáng)烈意愿，希望有效改善視力有一點(diǎn)意愿，隨緣改善無意愿，已經(jīng)習(xí)慣現(xiàn)狀

23. 您對近視手術(shù)的態(tài)度：

強(qiáng)烈意愿，希望有效改善視力有一點(diǎn)意愿，隨緣改善無意愿，已經(jīng)習(xí)慣現(xiàn)狀

24. 您對近視手術(shù)的態(tài)度：

已做過手術(shù)，效果良好有意向，正在了解、觀望擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，暫時(shí)不考慮完全不認(rèn)可手術(shù)矯正

25. 您最需要的護(hù)眼相關(guān)幫助（可多選）：

高度近視日?？茖W(xué)用眼指導(dǎo)眼底防護(hù)、病變預(yù)防專業(yè)知識靠譜的眼鏡/隱形眼鏡選購建議近視防控、度數(shù)穩(wěn)定方法高度近視專屬運(yùn)動(dòng)、生活禁忌科普不需要相關(guān)幫助

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