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急性胰腺炎課題新版T1數(shù)據(jù)收集表

尊敬的患者：
您好！首先非常感謝您能參與這項課題的問卷調(diào)查，感謝您的信任和支持！本項調(diào)查開始前，需征得您的知情同意。填寫問卷將占用您一點時間，給您造成的不便深感抱歉，但本項調(diào)查不會對您造成任何傷害，也不會對您實施任何干預措施，請您根據(jù)問卷提示，一步一步完成問卷中相關內(nèi)容的填寫和選擇，再次感謝！
填表日期
時間節(jié)點
您的姓名
病區(qū)、住院號
發(fā)病日期
確診日期
您的性別：
請選擇
您的年齡
您的身高（cm）
您的體重（kg）
BMI值
您的文化程度
請選擇
您的職業(yè)
您的婚姻狀況
請選擇
你的家庭所在地
請選擇
您的民族
您的家庭月收入
請選擇
您的月均個人可支配收入
請選擇
您是否吸煙？
請選擇
您吸煙數(shù)量是一天幾根？
您是否喝酒？
請選擇
您的喝酒頻率和量
您的三餐飲食規(guī)律情況
您的就餐方式
請選擇
您的就餐習慣
是否有糖尿病
是否有脂肪肝
是否有高血壓
既往史
是否有并發(fā)癥
病因
嚴重程度分級
復發(fā)次數(shù)
是否手術
手術名稱
住院起始時間
出院時間
住院總費用
是否入住ICU/EICU
入住ICU/EICU時長
您的住院費用支付方式
請選擇
您的聯(lián)系方式
問卷二：簡易疾病感知量表
記憶癥狀評估量表
S1：很難集中注意力（頻率）
S1：很難集中注意力（嚴重程度）
S1：很難集中注意力（困擾度）
S2：疼痛（頻率）
S2：疼痛（嚴重程度）
S2:疼痛（困擾度）
S3：精力不足（頻率）
S3：精力不足（嚴重程度）
S3：精力不足（困擾度）
S4：咳嗽（頻率）
S4：咳嗽（嚴重程度）
S4：咳嗽（困擾度）
S5：精神緊張（頻率）
S5：精神緊張（嚴重程度）
S5：精神緊張（困擾度）
S6：口干（頻率）
S6：口干（嚴重程度）
S6：口干（困擾度）
S7：惡心（頻率）
S7：惡心（嚴重程度）
S7：惡心（困擾度）
S8：感到昏昏欲睡（頻率）
S8：感到昏昏欲睡（嚴重程度）
S8：感到昏昏欲睡（困擾度）
S9：手腳麻木或刺痛（頻率）
S9：手腳麻木或刺痛（嚴重程度）
S9：手腳麻木或刺痛（困擾度）
S10：睡眠不安（頻率）
S10：睡眠不安（嚴重程度）
S10：睡眠不安（困擾度）
S11：腹脹（頻率）
S11：腹脹（嚴重程度）
S11：腹脹（困擾度）
S12：排尿出現(xiàn)問題（頻率）
S12：排尿出現(xiàn)問題（嚴重程度）
S12：排尿出現(xiàn)問題（困擾度）
S13：嘔吐（頻率）
S13：嘔吐（嚴重程度）
S13：嘔吐（困擾度）
S14：氣緊（頻率）
S14：氣緊（嚴重程度）
S14：氣緊（困擾度）
S15：腹瀉（頻率）
S15：腹瀉（嚴重程度）
S15：腹瀉（困擾度）
S16：哀傷感（頻率）
S16：哀傷感（嚴重程度）
S16：哀傷感（困擾度）
S17：異常冒汗（頻率）
S17：異常冒汗（嚴重程度）
S17：異常冒汗（困擾度）
S18：焦慮不安（頻率）
S18：焦慮不安（嚴重程度）
S18：焦慮不安（困擾度）
S19：性欲下降（頻率）
S19：性欲下降（嚴重程度）
S19：性欲下降（困擾度）
S20：皮膚瘙癢（頻率）
S20：皮膚瘙癢（嚴重程度）
S20：皮膚瘙癢（困擾度）
S21：食欲不振（頻率）
S21：食欲不振（嚴重程度）
S21：食欲不振（困擾度）
S22：眩暈（頻率）
S22：眩暈（嚴重程度）
S22：眩暈（困擾度）
S23：吞咽困難（頻率）
S23：吞咽困難（嚴重程度）
S23：吞咽困難（困擾度）
S24：煩躁易怒（頻率）
S24：煩躁易怒（嚴重程度）
S24：煩躁易怒（困擾度）
S25：口腔潰瘍（嚴重程度）
S25：口腔潰瘍（困擾度）
S26：食物味道改變（嚴重程度）
S26：食物味道改變（困擾度）
S27：體重下降（嚴重程度）
S27：體重下降（困擾度）
S28：脫發(fā)（嚴重程度）
S28：脫發(fā)（困擾度）
S29：便秘（嚴重程度）
S29：便秘（困擾度）
S30：腿或胳膊水腫（嚴重程度）
S30：腿或胳膊水腫（困擾度）
S31：我看起來不像自己（嚴重程度）
S31：我看起來不像自己（困擾度）
S32：皮膚改變（嚴重程度）
S32：皮膚改變（困擾度）
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