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問卷
您好！本次調(diào)查旨在了解南昌市社區(qū)糖尿病前期老年人焦慮、抑郁狀況，您的反饋將為改善社區(qū)糖尿病健康管理提供重要參考。
請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫問卷，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，絕不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。
感謝您的支持與配合！祝您健康平安！
1. 【單選】1. 性別
男
女
【填空】2. 年齡
______歲
2. 【單選】3. 長期居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
城鄉(xiāng)結(jié)合地
3. 【單選】4. 教育水平
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大學(xué)或大專
研究生及以上
4. 【單選】5. 工作狀態(tài)
在職
退休
退休返聘
5. 【單選】6. 婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離異
6. 【單選】7. 共住情況
獨(dú)居
和家人同住
7. 【單選】8. 家庭每月總收入
＜2000元
2000~5000元
5000元
【單選】9.
您的醫(yī)療付費(fèi)形式
醫(yī)保
自費(fèi)
農(nóng)村合作
公費(fèi)
其他
【填空】10. 您的糖尿病臨床確診時(shí)間
______年
8. 【單選】11. 您的糖尿病治療情況
未治療
飲食和運(yùn)動(dòng)控制
口服降糖藥
胰島素
口服降糖藥+胰島素
其他
第二部分：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）根據(jù)自身近一周的情況作答（此處不作答）
9.
【單選】1.焦慮心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
10. 【單選】2. 緊張：緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
11. 【單選】3. 害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場(chǎng)合
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
12. 【單選】4. 失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后感疲倦
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
13. 【單選】5. 認(rèn)知功能：或稱記憶、注意障礙，注意力不能集中，記憶力差
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
14. 【單選】6. 抑郁心境：?jiǎn)适d趣、對(duì)以往愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晝重夜輕
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
15. 【單選】7. 軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
16. 【單選】8. 軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
17. 【單選】9. 心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速、心悸、胸痛、心管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
18. 【單選】10. 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
19. 【單選】11. 胃腸道癥狀：吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
20. 【單選】12. 生殖泌尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早泄、陽萎
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
21. 【單選】13. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
22. 【單選】14. 會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)：（1）一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安，咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕，面肌抽動(dòng)、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高，嘆氣樣呼吸、面色蒼白（2）生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出
0分(無癥狀)
1分(輕度)
2分(中度)
3分(重度)
4分(極重度)
第三部分：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）根據(jù)自身近一周的情況作答（此處不作答）
23.
【單選】1.抑郁情緒
只在問到時(shí)才訴述（1分=輕度）
在訪談中自發(fā)地表達(dá)（2分=中度）
不用言語也可從表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露出這種情緒（3分=重度）
患者的自發(fā)言語和非語言表達(dá)（表情、動(dòng)作）幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒（4分=極重度）
24. 【單選】2. 有罪感
責(zé)備自己，感到自己已連累他人（1分=輕度）
認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過失和錯(cuò)誤（2分=中度）
認(rèn)為目前的疾病，是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想（3分=重度）
罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺（4分=極重度）
25. 【單選】3. 自殺
覺得活著沒有意義（1分=輕度）
希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事（2分=中度）
消極觀念（自殺念頭）（3分=重度）
有自殺行為（4分=極重度）
26. 【單選】4. 入睡困難（初段失眠）
主訴有入睡困難，上床半小時(shí)后仍不能入睡（注意平時(shí)入睡習(xí)慣）（1分=輕度）
主訴每晚均有入睡困難（2分=中度）
27. 【單選】5. 睡眠不深（中段失眠）
睡眠淺，多惡夢(mèng)（1分=輕度）
半夜（12點(diǎn)鐘以前）曾醒來（不包括上廁所）（2分=中度）
28. 【單選】6. 早醒（末段睡眠）
有早醒，比平時(shí)早醒1h，但能重新入睡（排除平時(shí)的習(xí)慣）（1分=輕度）
早醒后無法重新入睡（2分=中度）
29. 【單選】7. 工作和興趣
提問時(shí)才訴述（1分=輕度）
自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到?jīng)]精打彩，猶豫不決，不能堅(jiān)持或強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)（2分=中度）
活動(dòng)時(shí)間減少或成效下降，住院患者每天參加病房勞動(dòng)或娛樂不滿3h（3分=重度）
因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動(dòng)或沒有他人幫助便不能完成病室日常事物（4分=極重度）
30. 【單選】8. 阻滯（指思想和言語緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退）
精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度阻滯（1分=輕度）
精神檢查發(fā)現(xiàn)明顯阻滯（2分=中度）
精神檢查進(jìn)行困難（3分=重度）
完全不能回答問題（木僵）（4分=極重度）
31. 【單選】9. 激越
檢查時(shí)有些心神不寧（1分=輕度）
明顯心神不寧或小動(dòng)作多（2分=中度）
不能靜坐，檢查中曾起立（3分=重度）
搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇（4分=極重度）
32. 【單選】10. 精神性焦慮
問時(shí)訴述（1分=輕度）
自發(fā)地表達(dá)（2分=中度）
表情和言語流露出明顯憂慮（3分=重度）
明顯驚恐（4分=極重度）
33. 【單選】11. 軀體性焦慮（指焦慮的生理癥狀，包括：口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗）
輕（1分=輕度）
中度，有肯定的上述癥狀（2分=中度）
重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理（3分=重度）
嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)（4分=極重度）
34. 【單選】12. 胃腸道癥狀
食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食（1分=輕度）
進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥（2分=中度）
35. 【單選】13. 全身癥狀
四肢、背部或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦（1分=輕度）
癥狀明顯（2分=中度）
36. 【單選】14. 性癥狀（指性欲減退，月經(jīng)紊亂等）
輕度（1分=輕度）
重度（2分=中度）
不能肯定，或該項(xiàng)對(duì)被評(píng)者不適合（不計(jì)入總分）
37. 【單選】15. 疑病
對(duì)身體過分關(guān)注（1分=輕度）
反復(fù)考慮健康問題（2分=中度）
有疑病妄想（3分=重度）
伴有幻覺的疑病妄想（4分=極重度）
38. 【單選】16. 體重減輕
按病史評(píng)定：患者訴述可能有體重減輕（1分=輕度）
按病史評(píng)定：肯定體重減輕（2分=中度）
按體重記錄評(píng)定：1周內(nèi)體重減輕超過0.5kg（3分=重度）
按體重記錄評(píng)定：1周內(nèi)體重減輕超過1kg（4分=極重度）
39. 【單選】17. 自知力
知道自己有病，表現(xiàn)為憂郁（1分=輕度）
知道自己有病，但歸咎伙食太差，環(huán)境問題，工作過忙，病毒感染或需要休息（2分=中度）
完全否認(rèn)有?。?分=重度）
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