中老年肥胖人群代謝指標綜合管理入戶調(diào)查問卷

1. 受訪者基礎(chǔ)信息

1. 您的性別：A、男性B、女性

2. 您的年齡：______周歲

3. 您的常住地址：______社區(qū)______樓棟______單元

4. 您的文化程度：

B、小學及以下C、初中D、高中/中專E、大專及以上

5. 您的職業(yè)狀態(tài)：

A、在職B、退休C、無業(yè)

6. 您的婚姻狀況：

A、已婚B、喪偶C、離異D、未婚

7. 身體基礎(chǔ)指標（工作人員實測填寫）

1.?身高：______cm2.?體重：______kg

8. 身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：______

9. 靜息血壓（三次測量）：

第一次：______mmHg第二次：______mmHg第三次：______mmHg最終記錄血壓：______mmHg

10. 血糖情況：

空腹血糖（禁食8-10小時）：______mmol/L隨機血糖（未空腹）：______mmol/L

11. 日常運動日均步數(shù)：______步

12. 高血壓認知與日常管理情況調(diào)查

1.?您是否知曉高血壓的判定標準？A、完全知曉B、部分知曉C、完全不知曉2.?您是否清楚高血壓的主要誘發(fā)因素？（可多選）A、高鹽飲食B、肥胖超重C、長期熬夜、作息不規(guī)律D、缺乏運動E、長期情緒激動F、煙酒過量G、不清楚3.?您是否了解高血壓長期控制不佳會引發(fā)的并發(fā)癥？（可多選）A、腦卒中（中風）B、心梗、冠心病C、腎功能損傷D、眼底病變E、無認知F、其他

13. 您是否知道晨起血壓“晨峰現(xiàn)象”及其危害？

A、完全了解B、聽說過，不了解細節(jié)C、從未聽說

14. 您日常是否定期監(jiān)測血壓？

A、每天監(jiān)測B、每周2-3次C、每月1-2次D、極少監(jiān)測E、從不監(jiān)測

15. 若確診高血壓，您是否堅持規(guī)范用藥？

A、長期規(guī)律服藥，從不間斷B、血壓高時吃藥，正常就停藥C、偶爾服藥D、從未服藥

16. 您是否知曉高血壓患者的飲食禁忌？（可多選）

A、禁止高鹽飲食B、少吃高脂、高膽固醇食物C、少喝濃茶、烈酒D、無需忌口E、不清楚

17. 您日常是否會通過運動、控鹽、規(guī)律作息等方式管控血壓？

A、長期堅持B、偶爾嘗試C、從未采取任何干預(yù)措施

18. 糖尿病認知與日常管理情況調(diào)查

1.?您是否知曉糖尿病的基礎(chǔ)判定標準？A、完全知曉B、部分知曉C、完全不知曉2.?您是否清楚糖尿病的主要誘發(fā)因素？（可多選）A、高糖高油飲食B、肥胖、腹型肥胖C、缺乏運動D、遺傳因素E、作息紊亂F、不清楚3.?您是否了解糖尿病長期失控引發(fā)的并發(fā)癥？（可多選）A、糖尿病腎病B、眼底病變、視力下降C、手腳麻木、神經(jīng)病變D、心腦血管疾病E、無認知F、其他4.?您是否聽說過糖尿病“黎明現(xiàn)象”？A、完全了解B、略有耳聞C、完全不了解

19. 您日常血糖監(jiān)測頻率？

A、每天監(jiān)測B、每周2-3次C、每月1-2次D、極少監(jiān)測E、從不監(jiān)測

20. 您是否嚴格遵循糖尿病飲食原則，控制隱形糖、隱形鹽攝入？

A、嚴格控制（規(guī)避醬油、掛面、咸面包等高鹽高糖食物）B、偶爾控制 C、不控制，正常飲食

21. 您是否知曉運動可以改善胰島素抵抗、輔助調(diào)控血糖？

A、清楚了解B、聽說過C、完全不知道

22. 確診糖尿病后，您的用藥依從性如何？

A、按時按量規(guī)律服藥/打針B、隨意增減藥量C、經(jīng)常漏服、停藥

23. 肥胖現(xiàn)狀及慢病患病情況調(diào)查

1.?您是否知曉自己屬于超重/肥胖體型？A、明確知曉B、不確定C、從未關(guān)注過2.?您肥胖狀態(tài)持續(xù)時長？A、1年以內(nèi)B、1-5年C、5-10年D、10年以上3.?您是否患有慢性基礎(chǔ)??？（可多選）A、高血壓B、2型糖尿病C、高血脂D、脂肪肝E、無F、其他4.?您患高血壓/糖尿病的時長：A、未患病B、1-3年C、3-5年D、5-10年E、10年以上5.?您是否知曉肥胖、高血壓、高血糖會加速大腦老化、造成記憶力衰退、認知能力下降？A、非常清楚B、略有了解C、完全不知道

24. 認知功能現(xiàn)狀調(diào)查

1. 近半年，您是否感覺記憶力有所下降？A、頻繁出現(xiàn)B、偶爾出現(xiàn)C、基本沒有D、從未有2. 日常做事、與人交流時，您的反應(yīng)速度是否變慢？A、明顯變慢B、輕微變慢C、無變化D、更加靈敏3.?您是否存在提筆忘字、忘記近期瑣事、熟人姓名等情況？A、經(jīng)常發(fā)生B、偶爾發(fā)生C、極少發(fā)生D、從未發(fā)生4.?您是否了解慢病長期管控可預(yù)防認知障礙、老年癡呆？A、十分了解B、簡單了解C、完全不了解

25. 生活飲食習慣專項調(diào)查

（一）膳食飲食情況1.?您日常三餐是否規(guī)律？A、三餐定時定量B、偶爾不規(guī)律C、經(jīng)常暴飲暴食、三餐紊亂2.?您日常食鹽攝入口味？A、清淡低鹽B、正?？谖?/label>C、偏重高鹽3.?您是否經(jīng)常食用隱形鹽、隱形糖食物（掛面、咸面包、加工零食、醬料等）？A、經(jīng)常食用B、偶爾食用C、幾乎不食用4.?您日常是否常吃高油、高糖、高脂食物（肥肉、油炸食品、甜點、奶茶等）？A、頻繁食用B、偶爾C、極少食用5.?每日蔬菜水果攝入情況：A、足量攝入B、少量攝入C、幾乎不吃（二）運動作息情況1.?您日常是否堅持運動鍛煉？A、每天堅持運動B、每周3次以上C、偶爾運動D、從不運動2.?您的運動類型（可多選）：A、快走、慢跑等有氧運動B、太極、廣場舞C、器械抗阻運動D、無運動E、其他3.?您每日睡眠時間：A、7-8小時（規(guī)律作息）B、5-7小時C、不足5小時4.?您是否有長期熬夜習慣（23點后入睡）？A、經(jīng)常熬夜B、偶爾熬夜C、從不熬夜（三）煙酒習慣情況1.?吸煙情況：A、長期吸煙B、偶爾吸煙C、已戒煙D、從不吸煙2.?飲酒情況：A、每日飲酒B、每周飲酒2-3次C、偶爾飲酒D、從不飲酒

26. 用藥依從性專項調(diào)查（Morisky簡易量表）

1.?您是否曾經(jīng)忘記服用慢病藥物？A、從未忘記B、偶爾忘記C、經(jīng)常忘記2.?近段時間，您是否有過自行停藥、減藥的情況？A、從未有過B、偶爾有C、經(jīng)常有3.?感覺身體無癥狀、指標正常時，您是否會停止用藥？A、不會B、偶爾會C、一定會4.?忙碌、外出等特殊情況，您能否堅持按時用藥？A、完全可以B、偶爾遺漏C、經(jīng)常遺漏

27. 健康干預(yù)認知與意愿調(diào)查

1.?您是否愿意通過飲食、運動調(diào)整，改善體重、血壓、血糖指標？A、非常愿意，積極配合B、愿意嘗試C、無所謂D、不愿意2.?您是否愿意參與本次14天早晚入戶監(jiān)測、健康科普干預(yù)活動？A、全程積極配合B、可以配合部分監(jiān)測C、不愿參與3.?您最想改善的健康問題是？（可多選）A、減重、控制肥胖B、穩(wěn)定血壓C、調(diào)控血糖D、改善記憶力E、無需求

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