糖尿病患者肺結核篩查表（社區(qū)醫(yī)生填寫）

問卷編碼: - （9位行政區(qū)劃代碼+4位患者流水號）

2. 調查員簽名:____________________________

3. 篩查日期:______年____月____日

調查點名稱:____________區(qū)___________街道

第一部分基本信息（居民健康檔案）

5. 姓名:______________ 身份證號碼:_____________________

6. 現(xiàn)住址:___________________________________

7. 本人電話:____________________________

8. 聯(lián)系人電話:__________________________

1.1性別:

男女

10. 1.2出生日期:_____年____月____日

1.3民族:

①漢族②其他________

1.4居住地:

城區(qū)農(nóng)村

1.5戶籍類型:

廣州市戶籍非廣州市戶籍

1.6您的職業(yè):

國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人專業(yè)技術人員辦事人員和有關人員商業(yè)、服務業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員軍人不便分類的其他從業(yè)人員 ⑨無職業(yè)

1.7文化程度:

①研究生②大學本科③大學?？坪蛯？茖W校④中等專業(yè)學校⑤技工學校⑥高中⑦初中⑧小學⑨文盲或半文盲⑩不詳

1.8您目前參加了那種醫(yī)療保障?

①未參加任何醫(yī)療保障②城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險③城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險④新農(nóng)村合作醫(yī)療⑤商業(yè)醫(yī)療保險⑥其他社會醫(yī)療保險，請注明:

1.9您的婚姻狀況是:

未婚已婚喪偶離異

1.10是否患以下疾?。ǘ噙x）:

①無②高血壓，確診時間_______年___月③冠心病，確診時間_______年___月④慢性阻塞性肺疾病，診斷時間_______年___月⑤惡性腫瘤，診斷時間_______年___月⑥腦卒中，診斷時間_______年___月⑦嚴重精神障礙，確診時間_______年___月⑧肝炎，確診時間_______年___月⑨其他法定傳染病，_______年___月⑩職業(yè)病，確診時間_______年___月

第二部分糖尿病隨訪服務（現(xiàn)場隨訪）

19. 2.1確診為糖尿病日期:_____年____月____日

2.2糖尿病類型:

1型糖尿病2型糖尿病

21. 2.3血壓:_____ /_____ mmHg

22. 2.4身高_____cm，體重_____kg，腰圍______cm

2.5血糖情況:

a.空腹血糖_____ mmol/L;b.隨機血糖_____ mmol/L;c.餐后1h血糖_____ mmol/L，d.餐后2h血糖_____ mmol/L。

2.6糖尿病癥狀（多選）:

無癥狀多飲多食多尿視力模糊感染手腳麻木下肢浮腫 ⑨體重明顯下降

2.7糖尿病并發(fā)癥:

無糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變冠心病

2.8遵醫(yī)行為:

良好一般差

2.9服藥依從性:

規(guī)律間斷不服藥

2.10低血糖反應:

無偶爾頻繁

2.11降糖藥使用（多選）:

①無，僅生活方式干預②二甲雙胍③胰島素④磺脲類⑤其他

2.12血糖控制情況:

控制滿意（空腹血糖<7mmol/L或隨機血糖≤10mmol/L）控制不滿意藥物不良反應并發(fā)癥

第三部分結核病篩查（現(xiàn)場篩查）

3.1您是否曾經(jīng)患過結核病?

①是，患病時間:____年__月②否

3.2您身邊是否有朋友或家人曾患過結核病?

①是，②否

3.3癥狀篩查（一個月內(nèi)）

①無癥狀②咳嗽③咳痰④咯血⑤血痰⑥胸痛⑦低熱⑧呼吸困難⑨盜汗⑩乏力?食欲減退?體重減輕?其他：__________

第四部分結核病風險評估

4.1年齡≥65歲:

是否

4.2既往結核病史:

是否

4.3男性:

是否

4.4結核病接觸史:

是否

4.5糖尿病病程≥10年:

是否

4.6居住環(huán)境擁擠、通風不良:

是否

4.7血糖血糖控制不佳（HbA1c ≥ 8%）：

①是②否

第五部分年度體檢及癥狀篩查結果

5.1年度體檢結果:

空腹血糖:血脂肝功能腎功能血常規(guī)

5.2癥狀篩查結果:

非結核可疑癥狀者肺結核可疑癥狀者

5.3處理情況:

癥狀篩查無異常繼續(xù)隨訪轉診至結核病定點醫(yī)療機構

5.4隨訪結果:

①痰涂片(陰/陽)性②痰培養(yǎng)(陰/陽)性③活動性肺結核④其它

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糖尿病患者肺結核篩查表（社區(qū)醫(yī)生填寫）