家訪需求及家庭情況調(diào)查問卷

尊敬的家長:
您好！為全面了解學(xué)生成長環(huán)境、家庭教養(yǎng)情況，精準(zhǔn)落實(shí)文件必訪學(xué)生要求，科學(xué)統(tǒng)籌家訪工作，尊重家長家訪意愿，針對性開展家校共育。本問卷僅用于學(xué)校家訪摸排、班級育人工作參考，信息嚴(yán)格保密，請您如實(shí)填寫，感謝配合！

1.學(xué)生班級:

2. 填寫人身份:

父親母親祖父母/外祖父母其他法定監(jiān)護(hù)人

3. 您希望老師采取哪種方式進(jìn)行家訪?（多選）

入戶家訪（希望老師到家里來，面對面深入交流）校訪（家長帶孩子到學(xué)校與老師面談）視頻/電話家訪（因工作繁忙或隱私原因，不便接待入戶）其他地點(diǎn)面訪（小區(qū)活動室，社區(qū)黨群服務(wù)中心等）

4.您希望家訪的老師是

班主任學(xué)科老師心理老師，社工都可以

5. 您希望家訪重點(diǎn)溝通哪些內(nèi)容（可多選）:

孩子在校日常表現(xiàn)、人際交往居家學(xué)習(xí)、習(xí)慣養(yǎng)成優(yōu)化建議親子相處模式、家庭教育指導(dǎo)孩子心理情緒、性格引導(dǎo)班級管理、家校配合要求個(gè)性化問題單獨(dú)溝通

6.您的聯(lián)系方式：

7. 孩子的日常作息規(guī)律情況:

作息非常規(guī)律:早睡早起（晚9點(diǎn)前睡，早7點(diǎn)前起），午休/三餐固定基本規(guī)律:偶爾熬夜/睡懶覺，三餐基本按時(shí)不太規(guī)律:經(jīng)常晚睡（晚11點(diǎn)后）、睡懶覺，三餐不固定嚴(yán)重不規(guī)律:經(jīng)常熬夜到凌晨、白天補(bǔ)覺，三餐混亂或不吃

8. 孩子在家的個(gè)人自理能力（如穿衣、洗漱、整理書包/房間等）:

完全能獨(dú)立完成，主動整理基本能完成，偶爾需要提醒大部分需要家長催促、幫忙完全依賴家長，不主動做任何自理事務(wù)

9. 孩子在家的家務(wù)參與情況:

經(jīng)常主動幫忙做家務(wù)（如整理房間、洗碗、掃地等）偶爾會在家長要求下做一些簡單家務(wù)幾乎不參與任何家務(wù)，家長也不要求完全不參與家務(wù)，家長包辦所有

10. 孩子在家完成作業(yè)的狀態(tài):

主動、獨(dú)立完成，不需要家長監(jiān)督，正確率高需要家長提醒/監(jiān)督才能開始寫，過程中偶爾分心拖延嚴(yán)重，需要家長全程盯著才能完成，經(jīng)常漏寫/錯(cuò)寫拒絕寫作業(yè)，經(jīng)常完不成或干脆不寫

11. 孩子在家的學(xué)習(xí)環(huán)境情況:

有固定、安靜的學(xué)習(xí)空間，學(xué)習(xí)時(shí)無干擾有學(xué)習(xí)空間，但經(jīng)常被家人活動、電視、手機(jī)等干擾沒有固定學(xué)習(xí)空間，在客廳/床上寫作業(yè)，很容易分心學(xué)習(xí)環(huán)境混亂，無法靜下心寫作業(yè)

12. 孩子在家的閱讀/課外學(xué)習(xí)情況:

每天主動閱讀課外書，或進(jìn)行自主學(xué)習(xí)拓展偶爾會在家長要求下看書/學(xué)習(xí)幾乎不主動看書/學(xué)習(xí)，只完成學(xué)校作業(yè)對學(xué)習(xí)完全沒有興趣，排斥所有學(xué)習(xí)相關(guān)活動

13. 孩子每天使用電子產(chǎn)品（手機(jī)、平板、電腦、電視等）的總時(shí)長:

幾乎不用，僅偶爾看會兒電視每天控制在1小時(shí)以內(nèi)（學(xué)習(xí)+娛樂合計(jì)）每天1-3小時(shí)，主要是娛樂（游戲、短視頻、刷視頻等）每天3小時(shí)以上，沉迷游戲/短視頻，難以管控

14. 孩子在家的情緒狀態(tài):

情緒穩(wěn)定，開朗活潑，和家人互動良好偶爾有小情緒，能自己調(diào)整或和家長溝通經(jīng)常煩躁、發(fā)脾氣，一點(diǎn)小事就鬧情緒經(jīng)常低落、沉默寡言，不愛說話，很少笑情緒波動很大，時(shí)而亢奮時(shí)而低落

15. 對于學(xué)校工作，您的意見和建議:

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