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罕見病診療中心就診預(yù)約

1. 患者姓名/Patient's Full Name:

2. 性別/Gender:

男/Male女/Female其他/請(qǐng)注明/Other/Please specify

3. 出生日期/Date of birth:

4. 身份證件號(hào)碼/ID number:

5. 身高/Height(cm)：

6. 體重/Weight(kg)：

7. 請(qǐng)輸入疾病診斷（已知或懷疑的診斷名稱）/Suspected or Comfirmed diagnosis:

8. 請(qǐng)上傳以往診斷相關(guān)的病歷資料/Please upload previous medical records:

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9. 請(qǐng)上傳圖片：染色體結(jié)果，基因檢測(cè)報(bào)告結(jié)果(如有)/Please upload Chromosome Test Result and Genetic Test Report Result (if applicable)

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10. 聯(lián)系人/ Contact Person:

11. 手機(jī)號(hào)碼/Mobile Phone Number:

12. 與患者關(guān)系/Relationship to Patient:

本人/Self父母/Parent子女/Child其他親屬/Other relative

13. 期待就診科室/Preferred department:

14. 家庭住址/Residential Address:

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