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泉州五中臺商區(qū)分校\n2025-2026學年第二學期\n關于學生矛盾糾紛排查和防范學生欺凌的調查問卷(二)

1. 本問卷面向全校開展,所有信息僅用于學生矛盾糾紛排查化解及平安校園建設工作,嚴格保密個人信息;

2. 問卷為匿名填寫,姓名為自愿填寫項,不填不影響問卷提交;

3. 各板塊首題均設【否】選項,勾選后可直接跳過該板塊后續(xù)所有問題;

4. 除標注「可多選」外,其余均為「單選題」,請根據(jù)自身實際情況如實填寫;

一、基本信息
你所在的年段是
你所在的班級
請選擇
你所在的班級
請選擇
你所在的班級
請選擇
你所在的班級
請選擇
你所在的班級
請選擇
你所在的班級
請選擇
你的性別:
二、學生之間非欺凌類矛盾情況排查
1.近期你是否與同學產生過非欺凌類矛盾糾紛(如口角、誤會、物品爭執(zhí)、興趣分歧、小摩擦等)?
2.你與同學產生矛盾的主要內容是?(可多選)
3.矛盾產生的主要原因是?(可多選)
4.此類矛盾發(fā)生的頻率為?
5.該矛盾目前的解決狀態(tài)是?
14. 7.若你希望學校/老師提供幫助,請?zhí)顚懩愕男彰?________
三、師生矛盾情況排查
1.近期你是否與任課老師、班主任等產生過矛盾糾紛或溝通不暢的情況?
2. 你與老師產生矛盾的主要內容是?(可多選)
3. 矛盾產生的主要原因是?(可多選)
4. 此類矛盾發(fā)生的頻率為?
5. 該矛盾目前的解決狀態(tài)是?
6. 你希望學校/老師通過何種方式幫助化解師生矛盾?(可多選)
21. 7. 若你希望學校/老師提供幫助,請?zhí)顚懩愕男彰?________
四、親子矛盾情況排查
1.近期你是否與父母/監(jiān)護人產生過矛盾糾紛或溝通不暢的情況?
2.親子矛盾產生的主要原因是?(可多選)
3.此類矛盾發(fā)生的頻率為?
4.矛盾發(fā)生后你與父母/監(jiān)護人的溝通狀態(tài)是?
5.你希望學校通過何種方式幫助緩解親子矛盾?(可多選)
27. 5.若你希望學校/老師提供幫助,請?zhí)顚懩愕男彰?________
五、學生欺凌情況排查
1.近期你是否遭遇過學生欺凌(包括身體、語言、社交、網(wǎng)絡欺凌等),或目睹身邊發(fā)生學生欺凌行為?
2.欺凌的主要類型是?(可多選)
3.欺凌實施者為?
31. 4.請?zhí)顚懫哿枵叩南嚓P信息(可填寫姓名、班級等):___________
32. 5.若你為被欺凌者或目睹欺凌行為,請?zhí)顚懕黄哿枵叩南嚓P信息(可填寫姓名、班級等):___________
6.欺凌主要發(fā)生在?(可多選)
7.欺凌發(fā)生的開始時間(大致時間)
8.欺凌發(fā)生的頻率為?
9.你是否就欺凌事件向他人求助過?
10.求助后欺凌事件的解決狀態(tài)是?
11.你希望學校采取何種措施制止學生欺凌?(可多選)
六、學生自身困難情況排查
1.近期你在學習、生活、心理等方面是否存在亟待解決的困難?
2.你面臨的主要困難類型是?(可多選)
3.該困難持續(xù)的時間為?
4.你是否就該困難向他人尋求過幫助?
5.你希望學校為你提供何種支持與幫助?(可多選)
44. 6.若你希望學校/老師提供幫助,請?zhí)顚懩愕男彰?________
七、補充建議
你對學校開展矛盾糾紛排查化解、學生欺凌防治、師生矛盾化解、親子溝通指導、學生困難幫扶等工作,還有哪些意見和建議?

      如果在學習、生活、交往中遇到困惑、委屈、矛盾、欺凌或任何危險與困難,請不要獨自承受、不要害怕、不要沉默,及時向身邊可信任的成年人求助,是保護自己最正確、最勇敢的方式。學校、老師和家長都會關心你、保護你,為你提供幫助與支持。


 校園求助方式:

1. 班主任/班科任老師;

2. 各年段長:

3. 學校德育處和安保處:電話:19905956059,

郵箱:qzwztsqfxdyc@163.com

4. 學校心理輔導室:可通過班主任預約。

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