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十里鋪街道中心小學(xué)學(xué)生上放學(xué)方式調(diào)查表
1. 姓名
2. 班級(jí)
請(qǐng)選擇
3. 家庭住址
4. 是否有家長(zhǎng)接送
是
否
5. 接送人姓名
6. 接送人與學(xué)生關(guān)系
7. 聯(lián)系人電話
8. 上放學(xué)方式
電動(dòng)車
自行車
摩托車
小汽車
步行
三輪車
9. 上放學(xué)途中是否涉水
是
否
10. 上放學(xué)途中是否經(jīng)過(guò)滑坡、泥石流等危險(xiǎn)地段
是
否
關(guān)閉
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