1. 您的姓名是？

2. 您的年齡是？

3. 您的性別是？

4. 您目前居住在哪個城市？

5. 您的身高和體重大概是多少？如果不方便，可不填（身高 cm，體重 kg）

6. 您目前最不舒服、最困擾的身體問題是什么？

7.這些不舒服大概持續(xù)多久了？

9. 近一年內(nèi)，您是否有以下情況？

10. 您最近是否經(jīng)常會因為一點身體不舒服，就擔(dān)心自己是不是出了大問題？

11. 您平時的運動情況更接近哪一種？

12. 您平時的飲食情況更接近哪一種？

13. 您最近的睡眠情況怎么樣？

14. 您最近的心情更接近哪一種？

16. 您是否有抽煙的習(xí)慣？

18. 您目前是否正在長期服藥？

19.如果正在服藥，您平時吃藥更接近哪種情況？

20. 您平時會不會監(jiān)測一些指標(biāo)（如血壓、血糖、體重等）？

22.您現(xiàn)在最擔(dān)心的健康問題是什么？

24.如果后續(xù)有人陪您一起做健康管理，您愿意配合嗎？