織金縣農村寄宿制學校寄宿意愿調查問卷\n （家長版）

一、學生與家庭基本信息

1. 1. 學生姓名：所在年級/班級：

2. 2. 現居住地址（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村組）：

3. 3. 現居住地址到學校實際距離：□1公里以內 □1-3公里

3-5公里5-8公里8公里以上

4. 4.平時上學通勤方式是（選擇步行填寫第5題，其他做第6題）：□步行 □監(jiān)護人駕車接送 □乘坐營運車輛 □自行騎車

與親戚合乘自費乘坐其他私車

5. 5.步行上學單程需要時間：□20分鐘以內 □25-30分鐘

30-35分鐘35-40分鐘40分鐘以上

6. 6.騎乘車需要通勤時間：□15分鐘以內 □15-20分鐘

20-25分鐘25-30分鐘30分鐘以上

7. 7.主要監(jiān)護人：

父親母親祖輩其他親屬其他

8. 8.家庭人口：人在讀學生人數：人，其中在本校就讀年級/班級，二、寄宿意愿核心調查

9. 9. 您是否愿意讓孩子在本校寄宿？

愿意(選擇該項答第10題)不愿意(選擇該項答第11題)

10. 10. 選擇“愿意”，主要原因是（可多選）：

家校距離遠，上下學不便監(jiān)護人工作繁忙，無暇照顧培養(yǎng)孩子獨立生活與社交能力統(tǒng)一作息，提升學習效率孩子主動要求住宿其他：

11. 11. 選擇“不愿意”，主要顧慮是（可多選）：

擔心孩子年紀小，難以適應集體寄宿生活生活自理能力還不足，怕影響健康與安全家庭可提供更好照護與學習環(huán)境擔心集體生活影響性格發(fā)展擔心孩子在校心理狀態(tài)（如想家、孤獨）孩子反對住宿其他：

12. 12. 若孩子寄宿，您傾向的住宿形式（選擇不愿意不作答）

周一至周五寄宿每半月放假1次每月放假1次其他：三、家校配合與建議

13. 13. 您是否愿意配合學校開展寄宿相關工作？

愿意（如孩子生病及時配合學校接去就醫(yī)、按時接送、按月按標準繳納生活費等）不愿意

14. 14. 您對學校優(yōu)化寄宿制服務的其他意見或建議：

填寫說明：請在所選選項前打“√”，開放題請清晰填寫。感謝您抽出寶貴時間完成問卷！
調查日期：年月日

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