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生活習(xí)慣調(diào)查
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 年齡
4. 體重
5. 吸煙
是
否
6. 飲酒
是
否
7. 失眠
是
否
8. 便秘
是
否
9. 愛(ài)吃辣
是
否
10. 愛(ài)吃油炸食品
是
否
11. 愛(ài)吃海鮮
是
否
12. 愛(ài)吃咸魚(yú)、臘肉、咸菜等腌制品
是
否
13. 平時(shí)吃飯油膩
是
否
14. 愛(ài)吃涼的
是
否
15. 容易焦慮
是
否
16. 乏力，感覺(jué)勞累
是
否
17. 容易生氣
是
否
18. 情緒容易激動(dòng)
是
否
19. 一有事就緊張
是
否
20. 有無(wú)其他疾病
關(guān)閉
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