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創(chuàng)傷/哀傷問卷

您好!請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條題目,根據(jù)您的實(shí)際感受,選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。本測(cè)試想對(duì)您的心理狀態(tài)進(jìn)行了解,我們會(huì)為您填寫的內(nèi)容保密,請(qǐng)您如實(shí)回答。感謝您的配合!
1. 姓名(可不填)
2. 性別
3. 請(qǐng)輸入您的出生日期:
4. 身高(厘米)
5. 體重(公斤)
6. 民族
7. 居住地
8. 婚姻狀況
9. 學(xué)歷
10. 職業(yè)
11. 宗教信仰
12. 請(qǐng)選擇您既往確診的疾病
13. 在過去幾個(gè)月中,您有以下感受、想法和行為的頻率如何?請(qǐng)選擇符合你情況的選項(xiàng)來作答。
  • 從來沒有
  • 只有幾天
  • 有一半的天數(shù)
  • 大多數(shù)日子里
  • 每天
感覺緊張或者焦慮?
對(duì)各種事情都擔(dān)心很多?
感覺身體緊張或者焦躁不安?
感覺心慌,呼吸困難,胃部不適,或者口干?
感到緊張不安,無法放松?
難以集中注意力?
容易因?yàn)楦鞣N事情感到煩躁?
有睡眠困擾?
14. 這些經(jīng)歷是否給您的個(gè)人生活、家庭關(guān)系、社交活動(dòng)、教育、職業(yè)或其他重要方面帶來了問題?
15. 在過去的兩周,您有以下感受、想法和行為的頻率如何?請(qǐng)選擇符合你情況的選項(xiàng)來作答。
  • 從來沒有
  • 只有幾天
  • 有一半的天數(shù)
  • 大多數(shù)日子
  • 每天
一天中大部分時(shí)間感到情緒低落或抑郁?
一天中大部分時(shí)間,對(duì)日常活動(dòng)的興趣或愉悅感明顯下降?
感到難以集中注意力?
感到毫無價(jià)值或內(nèi)疚?
感到絕望?
反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法?
食欲或睡眠的改變?
行動(dòng)變得遲緩,或感到更加坐立不安?
精力下降或感到疲勞乏力?
16. 這些經(jīng)歷是否給您的個(gè)人生活、家庭關(guān)系、社交活動(dòng)、教育、職業(yè)或其他重要方面帶來了問題?
17. 與人交談、交往互動(dòng)時(shí),我?guī)缀蹩倳?huì)感到強(qiáng)烈的恐懼或焦慮。
18. 當(dāng)我感覺他人正在注視我、或密切留意我的一舉一動(dòng)時(shí),我?guī)缀蹩偸菚?huì)感到強(qiáng)烈的恐懼或焦慮。
19. 在他人面前發(fā)言或表現(xiàn)時(shí),我?guī)缀蹩倳?huì)感到強(qiáng)烈的恐懼與焦慮。
20. 我擔(dān)心自己會(huì)說出或做出令人尷尬、難堪的言行。
21. 我擔(dān)心別人會(huì)察覺到我的焦慮,并對(duì)我產(chǎn)生不好的看法。
22. 我擔(dān)心自己會(huì)做出冒犯他人、或讓別人不快的事。
23. 由于過度恐懼或焦慮,我想方設(shè)法回避社交場(chǎng)景。
24. 迫不得已時(shí),我會(huì)強(qiáng)忍強(qiáng)烈的恐懼或焦慮去參與社交場(chǎng)合。
25. 這些經(jīng)歷已經(jīng)持續(xù)了多久?
26.

這些社交相關(guān)經(jīng)歷是否給您的個(gè)人生活、家庭、社交活動(dòng)、教育、職業(yè)或其他重要方面帶來了問題?

27. 在過去的兩周里,您多久被以下問題困擾一次?
  • 一點(diǎn)也不
  • 幾天
  • 超過一半的天數(shù)
  • 幾乎每天
感到緊張、焦慮
無法停止或控制擔(dān)憂
對(duì)做事沒有什么興趣或樂趣
情緒低落、沮喪或絕望
我們希望了解您在人生不同階段是否經(jīng)歷過以下各類創(chuàng)傷性生活事件。請(qǐng)閱讀每一項(xiàng)事件描述,并標(biāo)明該事件是否發(fā)生于童年期、青春期和/成年期。
28. 編號(hào)1:曾被診斷患有危及生命的重大疾病。
29. 編號(hào)2:親近之人以悲慘/慘烈的方式離世。
30. 編號(hào)3:身邊親近之人被確診患有危及生命的疾病,或遭遇了危及生命的意外事故。
31. 編號(hào)4:有人使用兇器(刀具、槍支、炸彈等)威脅過你的生命安全。
32. 編號(hào)5:曾被父母或監(jiān)護(hù)人實(shí)施身體暴力攻擊(毆打、腳踢、掌摑、暴力脅迫、搶劫等)。
33. 編號(hào)6:曾被父母 / 監(jiān)護(hù)人以外的其他人實(shí)施人身暴力侵害(拳打、腳踢、掌摑、行兇搶劫等)。
34. 編號(hào)7:曾遭受父母或監(jiān)護(hù)人的性侵犯(強(qiáng)奸、強(qiáng)奸未遂、強(qiáng)迫性行為等)。
35. 編號(hào)8:曾遭受父母或監(jiān)護(hù)人以外他人的性侵犯(強(qiáng)奸、強(qiáng)奸未遂、強(qiáng)迫發(fā)生性行為等)。
36. 編號(hào)9:曾遭受性騷擾(遭遇各類令人反感的色情言語或不當(dāng)性行為)。
37. 編號(hào)10:曾親歷戰(zhàn)爭(zhēng)或武裝沖突(以軍人或普通平民身份)。
38. 編號(hào)11:你曾被拘禁囚禁,且 / 或遭受折磨虐待。
39. 編號(hào)12:你曾造成他人極度痛苦或?qū)е滤怂劳觥?br>
40. 編號(hào)13:曾目睹他人遭受極大痛苦或離世。
41. 編號(hào)14:曾遭遇危及自身生命安全的意外事故(如交通、工作、居家、休閑活動(dòng)相關(guān)事故)。
42. 編號(hào)15:曾親歷危及自身生命的自然災(zāi)害(如颶風(fēng)、海嘯、地震等)。
43. 編號(hào)16:曾遭遇危及自身生命的人為災(zāi)難(如恐怖襲擊、化學(xué)品泄漏、公共場(chǎng)合槍擊事件等)。
44. 編號(hào)17:曾被他人跟蹤糾纏、尾隨騷擾。
45. 編號(hào)18:曾遭受反復(fù)欺凌(線上或線下)。
46. 編號(hào)19:曾被他人反復(fù)羞辱、貶低或言語侮辱。
47. 編號(hào)20:曾長(zhǎng)期被刻意冷落,使自己反復(fù)感到不被關(guān)愛、不受接納或毫無價(jià)值。
48. 編號(hào)21:曾長(zhǎng)期遭受漠視、冷落、排斥或孤立對(duì)待。
49.

編號(hào)22:其他未列出的創(chuàng)傷事件(請(qǐng)具體說明)

50. 請(qǐng)從上述事件列表中,填寫最令你感到痛苦的事件對(duì)應(yīng)編號(hào):
51. 若你經(jīng)歷過該事件(最痛苦的事件)不止一次,請(qǐng)?zhí)顚懘蟾沤?jīng)歷次數(shù):
52. 該事件(最痛苦的事件)發(fā)生在多久以前?
請(qǐng)思考你先前認(rèn)為的最痛苦的創(chuàng)傷性事件,回答以下問題。以下是人們有時(shí)報(bào)告的在面對(duì)創(chuàng)傷性或壓力性生活事件時(shí)的幾個(gè)問題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目,然后選擇一個(gè)選項(xiàng)來表明,在過去一個(gè)月里這個(gè)問題困擾你的程度。
53. 有令人煩惱的夢(mèng)境,夢(mèng)中重現(xiàn)了部分經(jīng)歷或者明顯地與該經(jīng)歷有關(guān)?
54. 這種情況是否頻繁發(fā)生;在過去一個(gè)月中是否至少發(fā)生過兩次?
55. 強(qiáng)烈的圖像或記憶進(jìn)入你的大腦,使你覺得該經(jīng)歷在此時(shí)此刻會(huì)再度重演?
56. 你是否感覺自己真實(shí)地在再次體驗(yàn)這個(gè)事件,即使只有一瞬間?
57. 避免自己內(nèi)心提起該經(jīng)歷(例如,想法,感受,或身體感覺)?
58. 你是否刻意盡力將這種想法從腦海中趕走?
59. 避免外界環(huán)境提起該經(jīng)歷(例如,人物,地點(diǎn),談話,物體,活動(dòng),或情況)?
60. 你是否僅在創(chuàng)傷性經(jīng)歷后才開始避免它們?
61. 處于“超級(jí)戒備”,警惕,或防御狀態(tài)?
62. 你是否在特定情境下,時(shí)常感到身處危險(xiǎn)之中,或是覺得不好的事情即將發(fā)生?
63. 感到提心吊膽或容易受驚?
64.

一些平常的事,比如一點(diǎn)響聲,能使你感到震驚并心跳加速 - 這些事并不會(huì)影響其他人。你是否發(fā)生過?

65.

在過去的一個(gè)月內(nèi)是否有上述問題?

66. 影響到你的人際關(guān)系或社交生活?
67. 影響到你的工作或工作能力?
68.

影響到任何你生活中其他重要的方面例如養(yǎng)育子女,學(xué)?;?qū)W院的工作,或其他重要的活動(dòng)?

69. 這些問題是關(guān)于你生活中嚴(yán)重且持續(xù)的干擾:不能做你想做的事,或人們平常期待你去做的事。你是否感到這些干擾是嚴(yán)重的且對(duì)你產(chǎn)生了消極影響?

以下是有壓力或創(chuàng)傷性事件的人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)的困擾。這些題目涉及你通常的情緒感受,看待自我的方式,和與人相處的方式。請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況,評(píng)價(jià)每句話與你的符合程度。

70. 當(dāng)我感到心煩意亂時(shí),我需要很長(zhǎng)時(shí)間才能平靜。
71.

你是否注意到你比其他人更容易感到心煩意亂,且有更多強(qiáng)烈的反應(yīng),且你需要花比其他人更長(zhǎng)的時(shí)間才能平靜?

72. 我感到麻木或情感封閉。
73. 這意味著不能體驗(yàn)情緒例如開心,難過,興奮和憤怒。這對(duì)你來說是真的嗎?
74. 我覺得自己是個(gè)失敗的人。
75.

這并不意味著只是偶爾感覺自己不好。這意味著始終認(rèn)為自己低人一等。你是否這樣認(rèn)為自己?

76. 我感覺自己沒有價(jià)值。
77. 一些人認(rèn)為自己是無價(jià)值的和不重要的。你是否這樣看待自己?
78. 我感到與他人疏離或斷絕聯(lián)系。
79. 這意味著你不能或不想和其他人建立牢固的聯(lián)結(jié)。這對(duì)你來說是否真實(shí)?
80. 我發(fā)現(xiàn)很難與他人保持親密的感情。
81. 這意味著如果你與他人親近,你會(huì)害怕沖突或被拒絕。這對(duì)你來說是否真實(shí)?
82. 在過去一個(gè)月里,是否有上述情緒、自我認(rèn)知及人際關(guān)系方面的困擾?
83.

對(duì)你的人際交往或社交生活造成不安和困擾?

84.

影響到你的工作或工作能力?

85.

影響到任何你生活中其他重要的部分例如養(yǎng)育子女,學(xué)校或?qū)W院的工作,或其他重要的活動(dòng)?

86.

這些問題是關(guān)于你生活中嚴(yán)重且持續(xù)的功能困擾;不能做你想做的事,或人們平常期待你去做的事。你是否感到這些干擾是嚴(yán)重的且對(duì)你產(chǎn)生了負(fù)面影響?

87.

1. 你一生中,身邊是否有親近的人離世(比如伴侶、父母、子女、摯友等)?

88. 人的一生中往往會(huì)經(jīng)歷多次喪親之痛。請(qǐng)勾選你曾失去的對(duì)象:
  • 沒有
  • 有-不止一位
孩子
伴侶或者配偶
父母
兄弟姐妹
祖輩
叔叔/舅舅/姑姑/姨姨
堂兄弟姐妹/表兄弟姐妹
侄女/外甥女;侄子/外甥
親近的朋友
同事
89. 其中哪一次喪親對(duì)你影響最大?
90. 你所愛之人離世距今多久了?
91. 下面列出了人們?cè)谟H人離世后可能出現(xiàn)的一些困擾。請(qǐng)針對(duì)讓你最為痛苦的那次喪親事件進(jìn)行作答。請(qǐng)根據(jù)下方量表,選擇過去一周中最能描述你被下列各項(xiàng)問題所困擾程度的答案。
  • 根本沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 中等
  • 非常多
  • 極其多
幾乎日日想念逝去之人?
幾乎每天都會(huì)過度思念?
對(duì)失去親人感到愧疚或憤怒。
難以接受親人離世的事實(shí)。
感到悲傷,或情緒麻木。
92. 你是否認(rèn)為,這些困擾持續(xù)的時(shí)間,已超出你所處社會(huì)、文化或宗教背景下大多數(shù)人的預(yù)期?
93. 這些經(jīng)歷是否對(duì)你的個(gè)人生活、家庭、社交、學(xué)業(yè)、工作或其他重要生活領(lǐng)域造成了困擾?
再次感謝您的配合,祝您順心如意!
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