出院準(zhǔn)備度調(diào)查表

為了了解您的出院準(zhǔn)備情況，請(qǐng)您根據(jù)自己目前的實(shí)際情況如實(shí)填寫，在0~10的數(shù)字中選取一個(gè)數(shù)字來(lái)代表你出院時(shí)的準(zhǔn)備情況。

一般資料

1. 住院號(hào)

2. 年齡

3. 責(zé)任護(hù)士

4. 性別

女男

5. 醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)

6. 您的身體狀況已經(jīng)準(zhǔn)備好出院回家了嗎？

完全沒(méi)準(zhǔn)備好

準(zhǔn)備得很好

7. 您感覺(jué)您今天的體力如何？

非常虛弱

非常強(qiáng)壯

8. 您感覺(jué)您今天的精力如何？

非常疲乏

非常充沛

9. 請(qǐng)描述在今天出院時(shí)你對(duì)自己身體照顧的能力(如：衛(wèi)生、行走、如廁)?

完全不能

完全可以

10. 你知道多少關(guān)于出院返家后需要自我照顧的事項(xiàng)?

完全不了解

完全了解

11. 出院返家后，您處理生活需求（比如：做家務(wù)、上銀行、看電影等）的能力如何？

完全不能

完全可以

12. 出院返家后，您完成自我照顧（比如：衛(wèi) 生、沐浴、上廁所、進(jìn)食等）的能力如何？

完全不能

完全可以

13. 在家中您能夠執(zhí)行醫(yī)療照護(hù)的程度?(如：外科傷口護(hù)理、呼吸治療、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉、在正確的時(shí)間服用正確量的藥物)

完全不能

完全可以

14. 在出院返家后，您可以獲得的情感支持的程度?

完全沒(méi)有

非常多

15. 出院返家后，在個(gè)人照顧方面您可以獲得多少的協(xié)助?

完全沒(méi)有

非常多

16. 出院返家后，在居家活動(dòng)方面您可以獲得多少的協(xié)助(如：烹飪、清理、購(gòu)物、幼兒照顧等)?

完全沒(méi)有

非常多

17. 您回家后在醫(yī)療照護(hù)需求方面（治療、用藥）能獲得的幫助有多少？

完全沒(méi)有

非常多

18. 您對(duì)此次出院辦理的體驗(yàn)感

請(qǐng)選擇

19. 您此次辦理出院等待時(shí)長(zhǎng)約多少分鐘？

請(qǐng)選擇

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