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龍巖(居民健康狀況調(diào)查表)

您好!為了解居民的健康狀況和影響因素,作好疾病預(yù)防工作,促進(jìn)健康,我們對(duì)您做一些基本情況調(diào)查,希望您給予支持配合,請(qǐng)您根據(jù)我們所提問(wèn)題仔細(xì)地回憶,請(qǐng)如實(shí)回答。
調(diào)查問(wèn)卷表1(基本狀況)
1. 編號(hào)
2. 姓名
3. 醫(yī)??ㄌ?hào)
4. 性別
5. 您的年齡
6. 您的年齡段:
7. 身份證
8. 民族
9. 家庭住址(市、區(qū)/縣、街道/鎮(zhèn)/鄉(xiāng)、小區(qū)/村)
10. 聯(lián)系電話(huà)1
11. 聯(lián)系電話(huà)1機(jī)主
12. 聯(lián)系電話(huà)2
13. 聯(lián)系電話(huà)2機(jī)主
14. 婚姻狀況
15. 文化程度
16. 工作性質(zhì)
17. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
18. 身高cm
19. 體重kg
20. CM
胸圍cm
腰圍cm
臀圍cm
皮脂厚度cm
21. 最近半年內(nèi)是否使用抗生素
22. 使用的抗生素名稱(chēng)
調(diào)查問(wèn)卷表2
A.環(huán)境因素
23. 您工作中是否有接觸有害物質(zhì)
24. 居住環(huán)境周?chē)?00米內(nèi)是否有工廠(chǎng)等污染源
25. 您在這種有污染的生活環(huán)境中居住了()年
26. 您家目前飲用的水來(lái)自
27. 是否曾經(jīng)飲用過(guò)
28. 如有曾經(jīng)飲用過(guò),飲用()年
29. 您工作(或職業(yè))在體力活動(dòng)強(qiáng)度上屬于哪種類(lèi)型
B.日常生活行為習(xí)慣
B.1吸煙(每日吸煙一支及以上,連續(xù)吸煙大于6個(gè)月,或者累計(jì)吸煙150支)
30. 您是否吸煙
31. 吸煙
幾歲開(kāi)始吸煙
煙齡已經(jīng)有()年
吸煙時(shí)平均每日吸煙量()支/日
32. 您是否戒煙(停止吸煙三個(gè)月以上)
33. 幾歲開(kāi)始戒煙_________    戒煙有___年
34. 您每周通常有多少天會(huì)在家里吸入其他吸煙者的煙霧(指每次至少持續(xù)5分鐘)
35. 持續(xù)時(shí)間:_________ 年

通常情況下,您每天吸入其他吸煙者煙霧的時(shí)間累積有多長(zhǎng)?______小時(shí)/天
36. 您每周通常有多少天會(huì)在工作場(chǎng)合吸入其他吸煙者的煙霧(指每次至少持續(xù)5分鐘)
37. 持續(xù)時(shí)間:_________ 年   

通常情況下,您每天吸入其他吸煙者煙霧的時(shí)間累積有多長(zhǎng)?______小時(shí)/天
B.2飲酒(白酒一次達(dá)一兩或啤酒達(dá)200毫升,每周兩次,連續(xù)6個(gè)月)
38. 您是否飲酒
39. 您經(jīng)常飲用什么酒
40. 飲酒
每次飲酒的量是:()(重量當(dāng)量舉例:如杯、小瓶、大瓶)
您幾歲開(kāi)始飲酒
酒齡已有()年
41. 您是否戒酒(戒酒:至少持續(xù)三個(gè)月及以上未飲酒)
42. 您戒酒()年
B.3飲茶
43. 您平時(shí)是否喝茶
44. 您經(jīng)常喝哪種茶
45. 您喜歡喝濃茶還是淡茶?(“濃茶”是指茶葉泡開(kāi)后,茶葉占杯子的容積超過(guò)50%;“適中”是指茶葉泡開(kāi)后,茶葉占杯子的容積超過(guò)25%,但少于50%;“淡茶”是少于25%)
46. 在您經(jīng)常喝茶時(shí),平均每月飲用()兩茶葉(1小包=5g)
47. 您是否喜飲燙茶
48. 您已經(jīng)喝茶()年
B.4口腔衛(wèi)生與牙周健康
49. 您目前有多少顆牙齒(通常為28-32顆)
50. 您是否戴假牙
51. 何時(shí)開(kāi)始戴假牙(歲)
52. 您多久看一次牙醫(yī)
53. 您上一次看牙醫(yī)是在什么時(shí)候
54.

您刷牙頻率

55. 您每次刷牙時(shí)間
56. 您使用的牙刷種類(lèi)
57. 您多長(zhǎng)時(shí)間更換一次牙刷(頭)()月/次
58.

您平時(shí)刷牙方式

59. 您刷牙時(shí)是否會(huì)刷到牙齦
60. 刷到牙齦時(shí)是否感到疼痛
61.

您刷牙時(shí)牙齦出血的頻率

62.

您是否有牙齒松動(dòng)的情況

63. 有幾顆牙齒松動(dòng)
64.

您何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)牙齒松動(dòng)

65. 您是否使用牙線(xiàn)
66. 您是否使用牙簽
67.

您是否使用漱口水

68. 每周頻率
69.

您是否曾被診斷為牙周炎

70.

其嚴(yán)重程度為

71. 牙周炎
您初次診斷為牙周炎的年份
初次診斷年齡()歲
病程()年
72.

自診斷為牙周炎以來(lái),牙周炎復(fù)發(fā)頻率()次。

73. 您近1個(gè)月是否使用過(guò)免疫抑制藥物或抗生素
74. 藥物名稱(chēng):_______________ 

使用原因:_______________________________
75.

您是否曾接受過(guò)牙周治療

76.

您是否曾接近3個(gè)月內(nèi)是否有以下牙齒/牙齦癥狀

C.飲食因素:(以下我們調(diào)查的是十年前您的飲食習(xí)慣,請(qǐng)您仔細(xì)回憶)
77. 以前您三餐是否定時(shí)
78. 以前您通常吃一頓飯(指中晚餐)用多長(zhǎng)時(shí)間?
79. 您用餐時(shí)米飯的類(lèi)型
80. 您食用干飯時(shí)米飯的硬度
81. 您以前是否喜食燙食
82. 您以前是否喜食辣食
83. 您以前是否喜食生硬食物(花生、核桃、板栗、牛肉干等)
84. 您是否吃隔夜的飯菜
85. 以前您喜歡以下哪種類(lèi)型的食物
86. 您的主食是
87. 您使用什么食用油
88. 您有吃以下食物的習(xí)慣嗎?
  • 3次/日
  • 2次/日
  • 1次/日
  • 5-6次/周
  • 3-4次/周
  • 1-2次/周
  • 極少/未食用
粗糧(地瓜、玉米)
腌制或熏制食品
食用油炸食品
新鮮水果
新鮮蔬菜
蔥蒜
89. 以前您如果遇到霉變食物(食物表面出現(xiàn)菌點(diǎn)或菌斑),您通常怎么處理?
90. 是否使用冰箱
91. 使用幾年
92. 您是否有吃夜宵的習(xí)慣(夜宵:晚餐結(jié)束后2小時(shí)后再次進(jìn)食,每周至少一次,持續(xù)一年以上)
93. 如果是,您吃夜宵的時(shí)間?
94. 如果是,您吃夜宵持續(xù)多少年
95.

您是否有吃飯過(guò)快(進(jìn)食時(shí)間 < 10 分鐘/餐)的習(xí)慣?

D.家族史及個(gè)人病史
D.1 一級(jí)親屬:父、母、子、女     同胞:兄、妹
96. 請(qǐng)問(wèn)您有:

兄弟_________ 人,姐妹_________人,兒子_________人,女兒_________人
97. 在您的下列親屬中是否有人患過(guò)癌癥?
98. 關(guān)系代碼:_________    所患癌癥:_______________     是否吸煙(0-否  1-是):____________
關(guān)系代碼:_________    所患癌癥:_______________     是否吸煙(0-否 1-是):____________
關(guān)系代碼:_________    所患癌癥:_______________     是否吸煙(0-否 1-是):____________
關(guān)系代碼:_________    所患癌癥:_______________     是否吸煙(0-否 1-是):____________
關(guān)系代碼:_________    所患癌癥:_______________     是否吸煙(0-否 1-是):____________
99. 您是否常有下列癥狀
100. 您是否患以下上消化道疾?。h級(jí)及以上醫(yī)院診斷)
101.

您是否被醫(yī)生告知感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌

102.

您是否接受過(guò)幽門(mén)螺桿菌根除治療

103.

您是否做過(guò)腹部或消化道相關(guān)手術(shù)

104.

您是否做過(guò)胃鏡檢查

105.

您最近一次胃鏡檢查時(shí)間

106.

您是否做過(guò)腸鏡檢查

107.

您最近一次腸鏡檢查時(shí)間

108.

您是否做過(guò)大便潛血檢查/糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(FIT/FOBT)

E.心理因素
109. 您覺(jué)得您的性格屬于以下哪種
110. 您覺(jué)得自己生活環(huán)境如何
111. 您是否有以下情況
112. 您覺(jué)得您的感情生活是否和諧
E.5 一般健康量表(GHQ-12)
我們將了解您近1個(gè)月的身體健康狀況。請(qǐng)?jiān)谙旅婷總€(gè)問(wèn)題的四個(gè)選項(xiàng)中選一項(xiàng)作為您的回答
113. 1、你是否能夠集中精力做事?
114. 2、你是否因?yàn)閼n(yōu)慮而失眠?
115. 3、你是否覺(jué)得自己在日常生活中發(fā)揮了有用的作用?
116. 4、你是否覺(jué)得自己有能力處理事情上的決定?
117. 5、你是否持續(xù)感到緊張或壓力?
118. 6、你是否感到無(wú)法應(yīng)付自己的困難?
119. 7、你是否能夠享受日?;顒?dòng)?
120. 8、你是否能夠面對(duì)自己的問(wèn)題?
121. 9、你是否感到情緒低落或不開(kāi)心?
122. 10、你是否覺(jué)得自己逐漸失去自信?
123. 11、你是否覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)有價(jià)值的人?
124. 12、總的來(lái)說(shuō),你是否感到快樂(lè)?
E.6知覺(jué)壓力量表(CPSS)
下面我們將詢(xún)問(wèn)近一個(gè)月來(lái)您對(duì)某些事件的感受或想法。請(qǐng)?jiān)谙旅婷總€(gè)問(wèn)題的五個(gè)選擇項(xiàng)中選一項(xiàng)作為您的回答
125. 知覺(jué)壓力量表(CPSS)

請(qǐng)回想近一個(gè)月來(lái),您發(fā)生下列情況的頻率
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 極少有
  • 有時(shí)有
  • 經(jīng)常有
  • 很多
1、上個(gè)月你有多經(jīng)常為一些突發(fā)事情感到不安?
2、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到不能控制生活中的重要事情?
3、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到緊張和壓力?
4、上個(gè)月你有多經(jīng)常成功地處理日常的問(wèn)題和煩惱?
5、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到能有效地應(yīng)對(duì)生活中發(fā)生的重要變化?
6、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到有信心處理好個(gè)人問(wèn)題?
7、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到事事順利?
8、上個(gè)月你有多經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不能應(yīng)對(duì)自己必須要做的事情?
9、上個(gè)月你有多經(jīng)常能控制自己的憤怒情緒?
10、上個(gè)月你有多經(jīng)常覺(jué)得一切事情盡在掌握?
11、上個(gè)月你有多經(jīng)常為發(fā)生了一些自己無(wú)法控制的事情而感到氣憤?
12、上個(gè)月你有多經(jīng)常惦記著一些必須要完成的事情?
13、上個(gè)月你有多經(jīng)常能掌控自己的時(shí)間安排?
14、上個(gè)月你有多經(jīng)常感到問(wèn)題在不斷地累積而不能得到解決?
F.睡眠情況
清晨型和夜晚型自評(píng)量表(rMEQ)

說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您的睡眠習(xí)慣回答下列問(wèn)題,沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)選擇下面相應(yīng)的選項(xiàng),各題之間沒(méi)有相關(guān),回答過(guò)后請(qǐng)勿回頭修改先前的答案。
126. 如果你僅需要考慮自己的生活習(xí)慣,而且能完全自由地計(jì)劃白天時(shí)間,你希望什么時(shí)間起床?
127. 清晨起床后的半個(gè)小時(shí)內(nèi),你有多么的疲倦?
128. 你會(huì)在夜晚的什么時(shí)間感到疲倦,而且需要睡眠?
129. 一天中的什么時(shí)間是你的最佳時(shí)間?
130. 人可分為“清晨”型和“夜晚”型,你認(rèn)為你自己屬于那一種類(lèi)型?
131. 您是否經(jīng)常上夜班
您21歲以后的作息時(shí)間:
132. 睡眠情況:20-40歲
您通常晚上幾點(diǎn)睡覺(jué)?
您睡覺(jué)是否需要開(kāi)燈?(1.否 2.是)
您是否有入睡困難?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您通常早上幾點(diǎn)起床?
您覺(jué)得總睡眠時(shí)間是否足夠?(1.足夠 2.輕微不足 3.顯著不足)
您白天是否感到困倦?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您有午休的習(xí)慣?(0.否 1是)
您午睡的時(shí)間多長(zhǎng)?
人可分為”清晨“型和”夜晚“型,您認(rèn)為你自己屬于那一種類(lèi)型?(1. 絕對(duì)的”清晨“型 2.”清晨“型多過(guò)”夜晚“型 3.”夜晚“型多過(guò)”清晨“型 4.絕對(duì)的”夜晚“型)
133. 睡眠情況:40-60歲
您通常晚上幾點(diǎn)睡覺(jué)?
您睡覺(jué)是否需要開(kāi)燈?(1.否 2.是)
您是否有入睡困難?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您通常早上幾點(diǎn)起床?
您覺(jué)得總睡眠時(shí)間是否足夠?(1.足夠 2.輕微不足 3.顯著不足)
您白天是否感到困倦?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您有午休的習(xí)慣?(0.否 1是)
您午睡的時(shí)間多長(zhǎng)?
人可分為”清晨“型和”夜晚“型,您認(rèn)為你自己屬于那一種類(lèi)型?(1. 絕對(duì)的”清晨“型 2.”清晨“型多過(guò)”夜晚“型 3.”夜晚“型多過(guò)”清晨“型 4.絕對(duì)的”夜晚“型)
134. 睡眠情況:60歲以上
您通常晚上幾點(diǎn)睡覺(jué)?
您睡覺(jué)是否需要開(kāi)燈?(1.否 2.是)
您是否有入睡困難?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您通常早上幾點(diǎn)起床?
您覺(jué)得總睡眠時(shí)間是否足夠?(1.足夠 2.輕微不足 3.顯著不足)
您白天是否感到困倦?(1.否 2.輕微 3.顯著)
您有午休的習(xí)慣?(0.否 1是)
您午睡的時(shí)間多長(zhǎng)?
人可分為”清晨“型和”夜晚“型,您認(rèn)為你自己屬于那一種類(lèi)型?(1. 絕對(duì)的”清晨“型 2.”清晨“型多過(guò)”夜晚“型 3.”夜晚“型多過(guò)”清晨“型 4.絕對(duì)的”夜晚“型)
G.體力活動(dòng)情況【請(qǐng)回顧一下過(guò)去7天您的體力活動(dòng)情況(IPAQ量表)
135. 日常工作
重體力活動(dòng)
中度體力活動(dòng)
步行
靜坐
136. 重體力活動(dòng):____________天/周   _________小時(shí)/天
137. 中度體力活動(dòng):____________天/周   _________小時(shí)/天
138. 步行:____________天/周   _________小時(shí)/天
139. 靜坐:____________天/周   _________小時(shí)/天
140. 日常交通
乘車(chē)外出
騎自行車(chē)外出
步行外出
141. 乘車(chē)外出:____________天/周   _________小時(shí)/天
142. 騎自行車(chē)外出:____________天/周   _________小時(shí)/天
143. 步行外出:____________天/周   _________小時(shí)/天
144. 日常生活
重體力家務(wù)活
中度體力家務(wù)活
靜坐
145. 重體力家務(wù)活:____________天/周   _________小時(shí)/天
146. 中度體力家務(wù)活:____________天/周   _________小時(shí)/天
147. 靜坐:____________天/周   _________小時(shí)/天
148. 運(yùn)動(dòng)鍛煉
重度體力活動(dòng)的體育鍛煉
中度體力活動(dòng)的體育鍛煉
散步
149. 重度體力活動(dòng)的體育鍛煉:____________天/周   _________小時(shí)/天
150. 中度體力活動(dòng)的體育鍛煉:____________天/周   _________小時(shí)/天
151. 散步:____________天/周   _________小時(shí)/天
再次衷心感謝您給予的配合,謝謝,祝您身體早日康復(fù)!
152. 調(diào)查者:
153. 調(diào)查日期:
154. 復(fù)核者:
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