^{<style id="krxmj"></style>}

冠心病患者自我管理現(xiàn)況調(diào)查123

指導(dǎo)語：下列條目是調(diào)査您的一般情況，請根據(jù)您個人的具體情況，在橫線上填寫相應(yīng)內(nèi)容，或選擇相對應(yīng)選項。

A1.年齡: 歲。

A2.性別:

男女。

A3.文化程度:

小學(xué)及以下初中、高中或中專大專及以上。

A4.居住地:

農(nóng)村縣城城市。

A5.冠心病類型:

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死。不清楚

A6.第一次因冠心病就診/住院的時間（病程）: 年月。

A7.治療方式:

保守治療介入治療。不清楚

A8.有沒有以下基礎(chǔ)疾病。

糖尿病高血壓高脂血癥其他（可補(bǔ)充什么疾?。?/label>

A9.是否吸煙，是（跳到10題）/否（繼續(xù)填寫11題）。

是否

A10. 支/天。

A11.日常生活中的飲食類型

低鹽低脂飲食高脂肪高鹽飲食其他飲食類型

A12.每日服藥多少種。

A13.每日是否按時規(guī)律服藥

經(jīng)常按時規(guī)律服藥一周有兩天會忘記吃藥一周有三天會忘記吃藥一周有四天會忘記吃藥

B1.如果所有的事情都做對了，我可以成功地管理我的心臟病

完全不同意不同意中立同意完全同意

B2.我能自己做很多事情來妥善處理我的心臟病

完全不同意不同意中立同意完全同意

B3.當(dāng)調(diào)整好我的個人生活，心臟病并不會影響我太多

完全不同意不同意中立同意完全同意

B4.我有相當(dāng)大的能力來控制自己的病癥

完全不同意不同意中立同意完全同意

B5.無論我做什么，或者如何努力，我的癥狀似乎得不到緩解

完全不同意不同意中立同意完全同意

B6.目前我能有效處理我的心臟病

完全不同意不同意中立同意完全同意

B7.關(guān)于我的心臟問題，我感到無助

完全不同意不同意中立同意完全同意

說明:根據(jù)您的具體情況，在以下選項中選擇符合自己的一項，或在括號內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)容。

C1過去三個月內(nèi)，您飲食鹽份的攝入情況（家用普通白瓷勺）

每月鈉鹽>35 勺每月鈉鹽 30~35 勺每月鈉鹽 25~29 勺每月鈉鹽 20~24 勺每月鈉鹽<20 勺

注:按實際情況在□里填數(shù)“0”或“1”過去一周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況?

C2您近 1 周吃肉是否<75g/d:

否是

C3您吃肉種類:

瘦肉肥瘦肉肥肉內(nèi)臟

C4您近 1 周吃蛋數(shù)量:

0-3 個/周4-7 個/周7 個以上/周

C5您近 1 周吃煎炸食品數(shù)量（油餅、油條炸糕等）:

未吃1-4 次/周5-7 次/周7 次以上/周

C6您近 1 周吃奶油糕點的次數(shù):

未吃1-4 次/周5-7 次/周

C7過去三個月中，您飲酒的情況怎樣?

每次＞60ml，純酒精量（啤酒＞520ml，葡萄酒＞180ml，白酒＞45ml）每次40ml~60ml，純酒精量（啤酒350-520ml，葡萄酒120-180ml，白酒30-45ml）每次＜40ml，純酒精量（啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml）且經(jīng)常飲酒每次＜40ml，純酒精量（啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml）且偶爾飲酒從不飲酒

C8過去三個月中，您吸煙的情況怎樣?

6 支以上/日3-5 支/日1-3 支/日偶爾從來不吸

C9過去三個月中，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)？

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C10過去三個月中，您能否能平衡工作、活動和休息？

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C11過去三個月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C12過去三個月中，您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎樣?

從來不參加推薦的活動（如快走、游泳、跳舞、打太極拳、爬樓梯等）參與推薦的活動每周不到30分鐘參與推薦的活動每周30-60分鐘參與推薦的活動每周 1-3 小時參與推薦的活動每周 3 小時以上

C13過去三個月中，您能否能自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況（次數(shù)、程度、持續(xù)時間）?

從不記錄心絞痛發(fā)作的情況每 15-30 天記錄一次每 7-14 天記錄一次每 3-7 天記錄一次每 1-2 天記錄一次

C14過去三個月中，您是否能自己定期監(jiān)測脈率和心率?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C15過去三個月中，您是否能定期監(jiān)測血壓?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C16過去三個月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需要的問題?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C17過去三個月中，您是否能主動學(xué)習(xí)疾病保健知識?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C18過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的作用?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C19過去三個月中，您是否能關(guān)注藥物副作用?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C20過去三個月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受（包括醫(yī)務(wù)人員、病友等）

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C21過去三個月中，您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標(biāo)?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C22過去三個月中，您的復(fù)查次數(shù)為?

0 次1 次2 次3 次4 次

C23過去三個月中，您能嚴(yán)格按處方服藥嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C24過去三個月中，您是否能隨身攜帶急救藥物?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C25過去三個月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時，您能識別并正確自救嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C26您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C27過去三個月中，當(dāng)您緊張、激動時，能采用自我放松的技巧嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C28過去三個月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C29過去三個月中，當(dāng)您情緒低落時，能鼓勵自己振作嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C30過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?

從來不幾乎不有時經(jīng)常總是

C31過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感疫苗?

1次2次3次4次5次6次

C32過去兩年中，您是否接種過免疫接種肺炎疫苗?

0次1次2次4次5次6次

更多問卷復(fù)制此問卷

国产高清日日夜夜操,久草综合在线婷婷色,国产久久久,久久99亚洲激情,色综合婷婷淫,夜夜久久精品国产,美女起爽视频,91亚洲色,久久青青草在线视频

冠心病患者自我管理現(xiàn)況調(diào)查123