地震受災(zāi)職工情況調(diào)查問卷

您好！為了解地震災(zāi)害對您及家庭造成的影響，以便為您提供精準(zhǔn)幫扶，請根據(jù)實際情況填寫以下信息。本問卷信息將嚴(yán)格保密，僅用于幫扶工作。

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的聯(lián)系方式

4. 您所在的工會

裝載機工會其他工會

5. 您的現(xiàn)居住地詳細(xì)地址

6. 您本人的受災(zāi)程度

安全輕微受損中度受損嚴(yán)重受損極重受損

7. 您家庭成員的受災(zāi)程度

安全輕微受損中度受損嚴(yán)重受損極重受損

8. 您的資產(chǎn)受損情況

房屋倒塌房屋裂縫家具損壞家電損壞車輛損壞其他財產(chǎn)損失無

9. 您是否已轉(zhuǎn)移安置

是否

10. 您當(dāng)前面臨的主要困難

11. 您已獲得的救助情況

政府帳篷安置食品物資救助醫(yī)療救助臨時生活補助心理疏導(dǎo)其他救助無

12. 您的幫扶需求

13. 您是否需要心理咨詢

是否

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