老年人健康生活綜合調(diào)查問卷 02

親愛的長輩：

您好！為了了解您的日常健康狀況，更好地為您提供健康服務(wù)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問卷。問卷為匿名形式，答案無對(duì)錯(cuò)之分，您的真實(shí)回答對(duì)我們非常重要，感謝您的支持與配合！

一、基本信息（僅用于統(tǒng)計(jì)分析，不會(huì)泄露您的隱私）

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

60-69歲 70-79歲 80歲及以上

3. 您的文化程度：

未上過學(xué) 小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

4. 您目前的居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女/孫輩同住其他：

5. 您是否患有慢性疾?。啥噙x）：

高血壓糖尿病冠心病關(guān)節(jié)炎腦卒中其他：無

二、營養(yǎng)狀況（全面覆蓋飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣與健康）

1. 您的一日三餐規(guī)律嗎？

非常規(guī)律（每天固定時(shí)間吃三餐）基本規(guī)律（偶爾會(huì)錯(cuò)過一餐）不太規(guī)律（經(jīng)常不按時(shí)吃飯）很不規(guī)律（常吃兩餐或一餐）

2. 您平時(shí)的主食以什么為主（可多選）：

白米飯/白面條粗糧（玉米、小米、燕麥等）雜糧粥/雜豆飯饅頭/包子等面食其他：

3. 您每天大概吃多少主食？

很少（不足1小碗/1兩）適量（1-2小碗/1-2兩）較多（超過2小碗/2兩）

4. 您平時(shí)吃肉的頻率是：

每天都吃每周3-5次每周1-2次很少吃/幾乎不吃

5. 您平時(shí)更常吃哪種肉類（可多選）：

豬肉雞肉/鴨肉魚肉/蝦類牛羊肉其他：

6. 您每天大概吃多少蔬菜？

不吃或幾乎不吃每天1小碗以下每天1-2小碗每天超過2小碗

7. 您平時(shí)吃蔬菜的種類多嗎？

幾乎只吃1-2種固定蔬菜偶爾換幾種吃經(jīng)常吃不同種類的蔬菜

8. 您每天大概吃多少水果？

不吃或幾乎不吃每周吃2-3次，每次少量每天吃1個(gè)中等大小的水果每天吃2個(gè)及以上

9. 您平時(shí)喝奶/吃豆制品的頻率是：

每天都吃每周3-5次每周1-2次很少吃/幾乎不吃

10. 您平時(shí)吃鹽/醬油的口味是：

很淡（比家人吃得都淡）適中（和家人差不多）偏咸（比家人吃得咸）

11. 您平時(shí)是否經(jīng)常吃腌制食品（咸菜、臘肉、腌菜等）？

幾乎每天都吃每周吃2-3次偶爾吃幾乎不吃

12. 您平時(shí)喝水的情況是：

很少喝水，只有口渴了才喝每天喝4-5杯（約800-1000ml）每天喝6-8杯（約1200-1500ml）每天喝超過8杯

13. 您是否會(huì)因?yàn)檠例X不好、消化問題，而刻意減少某些食物的攝入？

是（比如：____）否

14. 您平時(shí)有沒有刻意控制飲食（比如為了控血糖、血壓、體重等）？

一直都在控制偶爾會(huì)注意從來沒有刻意控制

三、運(yùn)動(dòng)狀況（覆蓋頻率、方式、強(qiáng)度與身體感受）

1. 您平時(shí)是否進(jìn)行規(guī)律的身體活動(dòng)/鍛煉？

是否（請(qǐng)直接跳至第8題）

2. 您每周大概運(yùn)動(dòng)幾次？

幾乎每天每周3-5次每周1-2次每月1-2次

3. 您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長大概是：

15分鐘以內(nèi) 15-30分鐘 30-60分鐘 60分鐘以上

4. 您平時(shí)最常做的運(yùn)動(dòng)方式是（可多選）：

散步/快走慢跑廣場(chǎng)舞/健身操太極拳/八段錦打太極/劍類運(yùn)動(dòng) 球類運(yùn)動(dòng)（乒乓球、羽毛球等）室內(nèi)器械鍛煉其他：

5. 您運(yùn)動(dòng)時(shí)的強(qiáng)度大概是：

很輕松（不喘不累，和平時(shí)走路一樣）稍微有點(diǎn)累（呼吸加快，但能正常說話）比較累（呼吸急促，只能說短句）非常累（氣喘吁吁，無法說話）

6. 您運(yùn)動(dòng)后身體的感受是（可多選）：

很舒服，心情也變好有點(diǎn)累，但休息一下就恢復(fù)了關(guān)節(jié)酸痛/不適心慌、胸悶其他：

7. 您運(yùn)動(dòng)的主要目的是（可多選）：

鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì) 控制體重預(yù)防疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?/label> 打發(fā)時(shí)間，和朋友一起熱鬧醫(yī)生建議鍛煉其他：

8. 您平時(shí)不運(yùn)動(dòng)/很少運(yùn)動(dòng)的主要原因是（可多選）：

身體不舒服/關(guān)節(jié)痛，動(dòng)不了沒人陪，一個(gè)人不想動(dòng) 不知道該做什么運(yùn)動(dòng) 天氣不好，出門不方便怕運(yùn)動(dòng)受傷覺得沒必要，也沒時(shí)間其他：

9. 您平時(shí)日?；顒?dòng)的情況（比如買菜、做家務(wù)、上下樓）：

幾乎不怎么動(dòng)，大部分時(shí)間坐著/躺著偶爾活動(dòng)一下，比如買菜、做飯每天都有不少家務(wù)/外出活動(dòng)，身體會(huì)動(dòng)起來

四、睡眠狀況（覆蓋時(shí)長、質(zhì)量、習(xí)慣與失眠困擾）

1. 您平時(shí)大概幾點(diǎn)上床睡覺？

20:00前 20:00-22:00 22:00-24:00 24:00以后

2. 您平時(shí)大概幾點(diǎn)起床？

5:00前 5:00-7:00 7:00-9:00 9:00以后

3. 您每天實(shí)際能睡多久？

不足5小時(shí) 5-6小時(shí) 6-7小時(shí) 7-8小時(shí) 8小時(shí)以上

4. 您入睡的情況是：

躺下很快就能睡著（10分鐘以內(nèi)）躺10-30分鐘能睡著躺30分鐘以上才能睡著經(jīng)常躺1小時(shí)以上睡不著

5. 您夜里醒來的情況是：

幾乎不醒，一覺睡到天亮偶爾醒1次，很快能再睡著夜里醒2-3次，再入睡比較慢夜里經(jīng)常醒，很難再睡著

6. 您平時(shí)睡眠的質(zhì)量怎么樣？

很好，睡醒后很精神一般，睡醒后還是有點(diǎn)累不太好，經(jīng)常做夢(mèng)、睡不踏實(shí) 很差，總覺得沒睡夠

7. 您是否經(jīng)常服用安眠藥/助眠藥物？

幾乎每天都吃經(jīng)常吃（每周3次以上）偶爾吃從來不吃

8. 影響您睡眠的主要因素是（可多選）：

睡不著/早醒夜里尿頻，經(jīng)常起夜關(guān)節(jié)痛/身體不舒服心里有事，想得多環(huán)境吵（比如家里/鄰居噪音）其他：

9. 您白天會(huì)犯困、打瞌睡嗎？

幾乎不困偶爾會(huì)困，打個(gè)盹就好經(jīng)常犯困，坐著就想睡一直昏昏沉沉的

五、心理狀況（覆蓋情緒、社交、孤獨(dú)感與自我認(rèn)同）

1. 您平時(shí)的心情大多時(shí)候是：

很開心，覺得生活很有意思比較平靜，沒什么特別的情緒偶爾會(huì)覺得煩躁/低落經(jīng)常覺得不開心、沒精神

2. 您是否經(jīng)常覺得孤單？

從不覺得孤單偶爾會(huì)覺得孤單經(jīng)常覺得孤單一直都很孤單

3. 您平時(shí)和家人/朋友聊天、見面的頻率是：

幾乎每天都聯(lián)系/見面每周聯(lián)系/見面幾次每月聯(lián)系/見面幾次很少聯(lián)系，一個(gè)人待著

4. 您平時(shí)有沒有自己的興趣愛好（比如下棋、打牌、跳舞、養(yǎng)花草等）？

有，而且經(jīng)常做有，但很少做沒有，也不想找沒有，但想試試

5. 您覺得自己的生活有沒有意思？

很有意思，每天都有盼頭還行，平平淡淡也挺好沒什么意思，就是過日子覺得很沒意思，不知道該做什么

6. 您最近有沒有出現(xiàn)以下情況（可多選）：

對(duì)什么事都提不起興趣總覺得累，不想動(dòng) 容易生氣、煩躁，一點(diǎn)小事就發(fā)火經(jīng)常擔(dān)心、焦慮，睡不好覺得自己沒用，給家人添麻煩以上都沒有

7. 您遇到煩心事時(shí)，會(huì)怎么處理（可多選）：

和家人/朋友說出來自己悶著不說找點(diǎn)事做轉(zhuǎn)移注意力不知道怎么辦，就一直想其他：

8. 您覺得自己目前的身體狀況，和同齡人比怎么樣？

比大多數(shù)同齡人好和差不多的同齡人一樣比大多數(shù)同齡人差不好說

9. 您對(duì)自己的晚年生活，整體滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意

問卷結(jié)束
再次感謝您抽出時(shí)間完成問卷！如果您有其他想和我們說的，也可以寫在這里：

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