老年群體養(yǎng)老需求問卷調(diào)查

歡迎參加本次問卷調(diào)查，本問卷旨在了解老年/獨(dú)居群體的生活需求與實(shí)際困難。您的回答對我們改善社區(qū)服務(wù)至關(guān)重要。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請根據(jù)您的實(shí)際情況作答，感謝您的支持與配合！

1. 您的年齡

60-65歲66-70歲71-75歲76歲以上

2. 您的性別

男女

3. 您的居住情況

獨(dú)自居住與子女偶爾同?。ㄗ优恐軄?-2次）其他

4. 其他居住情況請說明

5. 您的文化程度

不識字小學(xué)初中高中/中專大專及以上

健康與安全需求

6. 您是否有以下健康問題

高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)疼痛記憶力下降視力/聽力不好無

7. 您日常活動需要幫助嗎

完全不需要（自己能做飯、洗澡、出門）偶爾需要（如搬重物、去醫(yī)院）經(jīng)常需要（如穿衣、上廁所）

8. 您最擔(dān)心的安全問題是

突發(fā)疾病沒人知道摔倒沒人扶家里被盜忘記關(guān)煤氣/電器其他

9. 其他安全問題請說明

10. 您希望社區(qū)提供哪些安全服務(wù)

安裝緊急呼叫鈴（按鈴后社區(qū)能收到求助）定期上門檢查水電安全志愿者定期探望其他

11. 其他安全服務(wù)請說明

生活服務(wù)需求

12. 您需要以下生活幫助嗎

送餐上門（熱乎飯菜送到家）上門打掃衛(wèi)生代買藥品/ groceries幫忙洗衣服其他

13. 其他生活幫助請說明

14. 您的飲食偏好

清淡軟爛低糖低鹽喜歡喝湯無特殊要求

15. 您需要輔助工具嗎

輪椅助行器老花鏡助聽器不需要

心理與社交需求

16. 您平時(shí)多久和家人/朋友聯(lián)系一次

每天每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系

17. 您希望參加社區(qū)活動嗎

聊天喝茶書法/繪畫健康講座集體散步不想?yún)⒓?/label>

18. 您感到孤獨(dú)時(shí)，希望有人陪您嗎

非常希望（志愿者上門聊天）偶爾希望（電話問候）不需要

經(jīng)濟(jì)與養(yǎng)老方式

19. 您的主要收入來源

退休金子女給的錢儲蓄其他

20. 其他收入來源請說明

21. 您每月能用于養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用大概是

500元以下501-1000元1001-2000元不想透露

22. 您希望的養(yǎng)老方式是

在家養(yǎng)老（社區(qū)提供上門服務(wù)）去養(yǎng)老院其他

23. 其他養(yǎng)老方式請說明

其他需求或建議

24. 您還有什么想告訴我們的嗎（如“希望社區(qū)多組織鄰居聚餐”“需要有人幫忙修家電”）

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