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氣滯胃痛片治療FD\n病例報(bào)告表2
本問卷大約需要5分鐘完成。請根據(jù)您近期的真實(shí)情況獨(dú)立作答，答案沒有對錯之分。如遇到不理解的問題，可向研究人員咨詢。
姓名
在過去的1周內(nèi)，您的消化不良癥狀與治療前相比緩解程度如何
A. 癥狀明顯改善
B. 癥狀改善
C. 癥狀輕微改善
D. 沒有變化
E. 癥狀輕微加重
F. 癥狀加重
G. 癥狀明顯加重
近期情緒與身體狀態(tài)評估（一）
說明:請根據(jù)最近一段時間的實(shí)際情況選擇
過去一段時間，您是否經(jīng)常擔(dān)心、覺得可能會發(fā)生不好的事情，或容易煩躁
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否感到緊張、容易疲憊、難以放松，或容易哭、發(fā)抖、坐立不安
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否會害怕黑暗、陌生人、獨(dú)處、動物、乘車/旅行或人多的場合
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較小（1分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有入睡困難、容易醒、睡得淺、多夢或醒后仍覺得疲憊
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否感覺注意力難以集中，或記憶力變差
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否對以前喜歡的事情興趣下降、開心不起來、情緒低落，或容易早醒
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有肌肉酸痛、動作不靈活、肌肉或肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖等情況
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較小（1分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有視物模糊、忽冷忽熱、乏力或全身刺痛等感覺
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有心跳快、心慌、胸痛、血管跳動感、快要昏倒的感覺，或感覺心跳漏拍
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有胸悶、憋氣、總想嘆氣或呼吸困難
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有吞咽困難、噯氣、消化不良、飯后腹痛或胃部灼燒感、腹脹、惡心、胃部飽脹、腸鳴、腹瀉、便秘或體重下降
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有尿頻、尿急、月經(jīng)停止、性欲下降、早泄或勃起功能問題等情況
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否有口干、臉紅或臉色蒼白、容易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛等情況
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您是否表現(xiàn)出明顯緊張或坐立不安，例如難以放松、咬手指、握拳、手抖、皺眉、表情僵硬、嘆氣樣呼吸、面色發(fā)白、容易出汗等
A. 沒有相關(guān)癥狀（0分）
B. 癥狀輕微，對生活和活動影響較?。?分）
C. 癥狀比較明顯，但尚未影響生活和活動（2分）
D. 癥狀較重，已經(jīng)影響生活和活動，可能需要采取措施緩解（3分）
E. 癥狀非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
近期情緒與身體狀態(tài)評估（二）
說明:以下問題可能與前一部分有相似之處，但關(guān)注角度不同，請按每題描述獨(dú)立作答
過去一段時間，您是否容易責(zé)備自己、覺得自己連累別人，或覺得自己犯了錯
A. 沒有這種情況（0分）
B. 責(zé)備自己，感到自己已連累他人（1分）
C. 認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過失或錯誤（2分）
D. 認(rèn)為目前的疾病是對自己錯誤的懲罰或有罪惡妄想（3分）
E. 罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺（4分）
過去一段時間，您是否覺得生活沒有意義，或出現(xiàn)過與死亡、自傷相關(guān)的想法或行為
A. 沒有這種情況（0分）
B. 覺得或者沒有意義（1分）
C. 希望自己已經(jīng)死去，或常常想到與死有關(guān)的事（2分）
D. 消極觀念（自殺念頭）（3分）
E. 有嚴(yán)重自殺行為（4分）
過去一段時間，您是否有入睡困難
A. 沒有這種情況（0分）
B. 上床后半小時仍不能睡著（1分）
C. 幾乎每晚都難以入睡（2分）
過去一段時間，您是否睡得淺、容易醒或多噩夢
A. 沒有這種情況（0分）
B. 睡眠淺，多噩夢（1分）
C. 半夜（晚12點(diǎn)以前）曾醒來（不包括上廁所）（2分）
過去一段時間，您是否比平時醒得早
A. 沒有這種情況（0分）
B. 有早醒，比平時早醒1小時，但能重新入睡（1分）
C. 早醒后無法重新入睡（2分）
過去一段時間，您對日常活動、工作、學(xué)習(xí)或興趣愛好的參與和興趣是否下降
A. 沒有這種情況（0分）
B. 別人問到時才會說起（1分）
C. 會主動表示對活動、工作或?qū)W習(xí)興趣下降，例如無精打采、猶豫不決、難以堅(jiān)持或需要勉強(qiáng)自己才去做（2分）
D. 日?；顒用黠@減少，或做事效率明顯下降（3分）
E. 因目前情況已停止工作或幾乎不參加活動，或沒有他人幫助就難以完成日常事務(wù)（4分）
過去一段時間，您是否感覺思考或說話變慢、注意力難集中，或做事主動性下降
A. 沒有這種情況（0分）
B. 精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲滯（1分）
C. 精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲滯（2分）
D. 精神檢查進(jìn)行困難（3分）
E. 完全不能回答問題（木僵）（4分）
過去一段時間，您是否容易坐立不安、小動作多，或難以安靜下來
A. 沒有這種情況（0分）
B. 檢查時表現(xiàn)得有些心神不定（1分）
C. 明顯的心神不定或小動作多（2分）
D. 不能靜坐，檢查中曾起立（3分）
E. 搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇（4分）
過去一段時間，您是否感到焦慮、擔(dān)心或驚恐
A. 沒有這種情況（0分）
B. 問及時敘述（1分）
C. 自發(fā)地表達(dá)（2分）
D. 表情和言語流露出明顯焦慮（3分）
E. 明顯驚恐（4分）
過去一段時間，您是否因焦慮出現(xiàn)身體不適，例如口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹痛、心慌、頭痛、呼吸急促、嘆氣、尿頻或出汗等
A. 沒有這種情況（0分）
B. 輕度（1分）
C. 中度，有肯定的上述癥狀（2分）
D. 重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活，需加處理（3分）
E. 嚴(yán)重影響生活和活動（4分）
過去一段時間，您的食欲或進(jìn)食情況是否受到影響
A. 沒有這種情況（0分）
B. 食欲減退，但不需要他人鼓勵便自行進(jìn)食（1分）
C. 進(jìn)食需他人催促或請求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥（2分）
過去一段時間，您是否有四肢、背部或頸部沉重，背痛、頭痛、肌肉痛、全身乏力或疲倦
A. 沒有這種情況（0分）
B. 四肢、背部或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦（1分）
C. 癥狀明顯（2分）
過去一段時間，您是否有性欲下降、月經(jīng)紊亂等情況
A. 沒有這種情況（0分）
B. 輕度（1分）
C. 重度（2分）
D. 不能肯定，或該項(xiàng)對被評者不適合（不計(jì)入總分）（3分）
過去一段時間，您是否過分擔(dān)心自己的身體或健康問題
A. 沒有這種情況（0分）
B. 對身體過分關(guān)注（1分）
C. 反復(fù)思考健康問題（2分）
D. 有疑病妄想（3分）
E. 伴幻覺的疑病妄想（4分）
過去一段時間，您是否感覺體重下降
A. 沒有這種情況（0分）
B. 感覺自己可能有體重下降（1分）
C. 明確知道自己體重下降（2分）
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