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VOICES MaJam喪親家屬調(diào)查問卷

問卷說明
調(diào)查對象:逝者家屬（患者離世后3-9個(gè)月填寫）
請您根據(jù)真實(shí)經(jīng)歷與感受如實(shí)作答，感謝您的配合與支持。
1.您的性別
2.您的年齡區(qū)間
3.您與已故親友的關(guān)系
4.您目前的婚姻狀況
5.您目前的就業(yè)狀態(tài)
6.您的宗教信仰
7.您與已故親友共同居住時(shí)長
8.已故親友的性別
9.已故親友離世時(shí)年齡
10.已故親友主要確診疾病
11.親友是否患有以下慢性疾病
12.如何評(píng)價(jià)醫(yī)生提供的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量
13.如何評(píng)價(jià)護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量
14.如何評(píng)價(jià)理療師、社工、護(hù)工等其他工作人員照護(hù)質(zhì)量
15.如何評(píng)價(jià)親友住院期間疼痛癥狀緩解效果
16.如何評(píng)價(jià)除疼痛外，惡心、胸悶、焦慮等其他不適癥狀緩解效果
17.醫(yī)護(hù)人員是否尊重親友人格與尊嚴(yán)
18.醫(yī)護(hù)人員是否充分向您溝通告知親友病情
19.您是否參與親友診療照護(hù)相關(guān)決策
20.如何評(píng)價(jià)親友日常個(gè)人照料（洗漱、穿衣、進(jìn)食等）服務(wù)質(zhì)量
21.如何評(píng)價(jià)醫(yī)院住院環(huán)境（整潔度、安靜度、隱私性等）
22.親友臨終階段醫(yī)院是否安排單人病房
23.如何評(píng)價(jià)親友本次住院整體照護(hù)綜合質(zhì)量
24.親友生命晚期是否接受專業(yè)姑息安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)
25.親友本人對自身即將離世情況的知曉程度
26.親友生命最后兩天，疼痛控制效果
27.親友生命最后兩天，煩躁、氣短、焦慮等不適癥狀控制效果
28.最后兩日親友翻身、口腔護(hù)理等舒適護(hù)理需求是否得到滿足
29.親友生命最后兩日住院隱私是否得到保障
30.親友離世時(shí)是否有家屬在場陪伴
31.您是否提前獲知親友即將離世的相關(guān)消息
32.親友離世后，您是否可與醫(yī)護(hù)人員溝通交流離世相關(guān)事宜
33.親友住院期間，您是否獲得充足病情信息與心理支持
34.親友離世瞬間，您是否得到足夠情緒安撫與幫助
35.親友離世后，醫(yī)院是否主動(dòng)提供喪親關(guān)懷相關(guān)指導(dǎo)資料
36.親友離世后，醫(yī)護(hù)人員是否向您表達(dá)慰問與關(guān)懷
37.喪親之后您是否傾訴過內(nèi)心情緒
38.若后續(xù)需要心理疏導(dǎo)，您是否知曉獲取喪親幫扶服務(wù)的途徑
39.您是否愿意日后參與同類醫(yī)療調(diào)研問卷調(diào)查
40.填寫這份問卷是否讓您產(chǎn)生心理困擾
41.您認(rèn)為本次問卷整體篇幅長度
42.您認(rèn)為問卷設(shè)置的題目是否合理貼切
43.對于本問卷設(shè)計(jì)，您有哪些優(yōu)化修改建議
44.綜合評(píng)價(jià)親友在醫(yī)院接受的整體臨終照護(hù)水平
45.對比同類臨終患者，您認(rèn)為親友所獲照護(hù)水平
46.結(jié)合親身經(jīng)歷，您是否會(huì)向其他臨終患者家屬推薦該院
47.您認(rèn)為本次住院臨終照護(hù)過程中，做得較好的方面有哪些?
48.您認(rèn)為本次住院臨終照護(hù)過程中，存在不足、有待改進(jìn)的地方有哪些?
49.針對親友最后一次住院全程照護(hù)，您還有其他任何補(bǔ)充想法均可填寫
50.自親友離世之后，您希望醫(yī)院額外為家屬提供哪些幫扶、關(guān)懷與后續(xù)支持?
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