腸道菌群健康調(diào)查問卷\n（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校）

我已經(jīng)獲得如下解釋:菌群移植的概念、對(duì)人類健康的價(jià)值、菌群移植的適應(yīng)癥、國內(nèi)外現(xiàn)狀。

我已經(jīng)知情：菌群移植可能存在疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)，因此我需接受比獻(xiàn)血更嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)篩查。
(捐獻(xiàn)者的健康情況十分重要，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況回答下列問題）：

1. 是否對(duì)藥物或食物過敏

是否

2. 平時(shí)是否抽煙

是否

3. 平時(shí)是否飲酒

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常

4. 平時(shí)是否熬夜

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常

5. 近期是否到過高風(fēng)險(xiǎn)傳染病疫區(qū)

是否

6. 是否有病毒性肝炎病史

是否

7. 是否有梅毒病史

是否

8. 是否有艾滋病史

是否

9. 是否有血吸蟲感染病史

是否

10. 近6個(gè)月內(nèi)是否有急性腸炎或慢性腸病

是否

11. 近3個(gè)月是否有服用過藥物

是否

12. 用藥名稱及目的

13. 近6個(gè)月內(nèi)是否有吸毒、紋身、高風(fēng)險(xiǎn)性生活等危險(xiǎn)因素史

是否

14. 近3個(gè)月內(nèi)是否有消化系統(tǒng)癥狀

是否

15. 是否有腸易激綜合征等功能性胃腸病史

是否

16. 是否有消化系器質(zhì)性疾病史

是否

17. 直系親屬是否有相關(guān)家族史

是否不詳

18. 是否有其他系統(tǒng)疾病

是否不詳

19. 是否有自身免疫性或特異反應(yīng)性疾病

是否不詳

20. 是否有手術(shù)史

是否不詳

21. 手術(shù)時(shí)間及名稱

22. 是否有慢性疲勞綜合征或神經(jīng)精神性疾病

是否不詳

23. 一周內(nèi)腹痛情況

無或僅有一過性疼痛偶爾，疼痛影響部分社會(huì)活動(dòng)疼痛時(shí)間較前延長，需要治療，且影響很多社會(huì)活動(dòng)嚴(yán)重疼痛影響所有社會(huì)活動(dòng)

24. 一周內(nèi)燒心情況

無或僅有一過性燒心有偶發(fā)的短暫燒心，總發(fā)次數(shù)大于2次頻發(fā)的長時(shí)間不適，需要治療才可緩解有持續(xù)不適，只能通過抗酸藥物暫緩

25. 一周內(nèi)酸返流情況

無或僅有短暫酸返流有偶發(fā)的令人反感的返流每天返流1-2次，需要治療緩解每天返流數(shù)次，抗酸治療只能獲得短暫和不明顯的緩解

26. 一周內(nèi)上腹部緊抽感情況

無或僅有一過性的抽吸感偶發(fā)的短暫不適；兩餐之間無需食物或抗酸藥物時(shí)間延長、頻率增加的不適感；兩餐之間需要食物或抗酸藥物緩解持續(xù)的不適；頻繁需要食物或抗酸藥物

27. 一周內(nèi)惡心和嘔吐情況

無惡心偶發(fā)的短暫惡心頻發(fā)的長時(shí)間的惡心；無嘔吐持續(xù)的惡心；頻繁的嘔吐

28. 一周內(nèi)腹鳴情況

無或一過性的腹鳴短暫偶發(fā)的腹鳴不適頻發(fā)的長時(shí)間的腹鳴，可以通過活動(dòng)控制，不影響社會(huì)活動(dòng)持續(xù)的腹鳴，嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)

29. 一周內(nèi)腹脹情況

無或一過性腹脹短暫偶發(fā)的腹脹頻發(fā)的較長時(shí)間的腹脹，可以通過調(diào)整著裝控制持續(xù)不適嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)

30. 一周內(nèi)噯氣情況

無或一過性的噯氣偶爾發(fā)生的令人反感的噯氣頻發(fā)的噯氣影響部分社會(huì)活動(dòng)頻繁的噯氣嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)

31. 一周內(nèi)排氣增多情況

排氣沒有增加短暫偶發(fā)的不適頻發(fā)的時(shí)間延長的不適，影響部分社會(huì)活動(dòng)排氣次數(shù)增加嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)

32. 一周內(nèi)排便減少情況

否，每天一次是，每三天一次是，每五天一次是，每七天一次或更少

33. 一周內(nèi)排便增多情況

否，一天一次是，一天三次是，一天五次是，一天七次或更多

34. 一周內(nèi)稀便情況

否，大便為標(biāo)準(zhǔn)稠度是，大便略稀是，大便呈糊狀是，大便呈水樣

35. 一周內(nèi)腸道僵硬情況

否是，略硬是，腸道僵硬是，腸道僵硬且分節(jié)，偶伴腹瀉

36. 一周內(nèi)排便緊迫感情況

否，可正?？刂婆疟?/label>偶有排便緊迫感頻繁的排便緊迫感，突然需要如廁的感覺，影響社會(huì)活動(dòng)大便失禁

37. 一周內(nèi)排便不盡感情況

無排便不盡感和費(fèi)力感偶有排便困難；偶有排便不盡感明確的排便困難；通常伴有排便不盡感排便極度困難；常規(guī)的感覺排便不盡

38. 是否有共濟(jì)失調(diào)史

是否

39. 是否有任何代謝疾病

是否

40. 是否有器官移植史

是否

41. 是否有輸注牛源生長激素、胰島素或凝血因子的歷史

是否

42. 過去9個(gè)月內(nèi)是否接種減毒活病毒

是否

43. 過去6個(gè)月內(nèi)是否接受試驗(yàn)藥物或疫苗的病史

是否

44. 姓名

45. 民族

46. 出生年月

47. 聯(lián)系方式

48. 性別

男女

49. 身高

50. 體重

51. 此前是否曾成為捐獻(xiàn)腸道菌群的供體

是否

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腸道菌群健康調(diào)查問卷\n（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校）

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