干燥綜合征問卷

1. 姓名：____________ 身份證號(hào)_____________________
電話：____________

2. 性別

男女

3. 孕：_________ 產(chǎn)：______
是否人工流產(chǎn)：____________

是否自然流產(chǎn)：____________

4. 身高：_________cm 體重：_________kg
常住地址________省_________市

5. 工作類型

請(qǐng)選擇

6. 勞動(dòng)強(qiáng)度

輕度中度重度極重

7. 婚否

否是

8. 風(fēng)濕免疫疾病家族史

否是

9. 出現(xiàn)癥狀時(shí)間

10. 初次就診時(shí)間

11. 首次確診時(shí)間

12. 隨訪時(shí)間（當(dāng)天問卷日期）

13. 主訴

14. 發(fā)病或加重誘因

請(qǐng)選擇

15.

藥物治療史

1.曾用藥：____________ 開始日期：____________
結(jié)束日期：____________停用原因____________

2.曾用藥：____________ 開始日期：____________

結(jié)束日期：____________停用原因____________

3.曾用藥：____________ 開始日期：____________
結(jié)束日期：____________停用原因____________

4.曾用藥：____________ 開始日期：____________

結(jié)束日期：____________停用原因____________

5.曾用藥：____________ 開始日期：____________

結(jié)束日期：____________停用原因____________

6.曾用藥：____________ 開始日期：____________

結(jié)束日期：____________停用原因____________

16. 是否有輔助檢查單

是否

17. 輔助檢查單1

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18. 輔助檢查單2

選擇文件

19. 輔助檢查單3

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20. 輔助檢查單4

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21. 治療方案

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22. 治療方案

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23. 治療方案

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干燥綜合征問卷