宿舍心理健康問卷調(diào)查

一、基本信息

1. 宿舍號(hào)

2. 性別

男女

二、宿舍關(guān)系與氛圍

3. 宿舍人際關(guān)系整體和諧程度

很和諧基本和諧說不清不和諧

4. 舍友間情感交流頻率

經(jīng)常一般很少從不

三、異常狀態(tài)排查（如果選是需要提交名字以及具體情況）

5. 家庭出現(xiàn)重大事故（如家庭成員發(fā)生意外/家庭受災(zāi)/與父母較為激烈爭吵等）

是否

6. 情緒出現(xiàn)明顯異常（如高度焦慮、恐懼/情緒易沖動(dòng)/情緒異常低落等

是否

7. 發(fā)生情感問題（如失戀/與戀人激烈爭吵等）

是否

8. 學(xué)業(yè)方面困擾（如作弊被抓/掛科/學(xué)習(xí)吃力/無故曠課增多等）

是否

9. 人際關(guān)系出現(xiàn)問題（如與人爭執(zhí)/受多人排擠等）

是否

10. 討論生死及自殺方法（如在微信、微博、信件、日記、圖畫中流露死亡念頭）

是否

11. 出現(xiàn)嚴(yán)重行為異常（如行為古怪/無故送人禮物、賠禮道歉、訴說告別/疑神疑鬼等）

是否

12. 如有其他請(qǐng)補(bǔ)充說明

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