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蘭州市西固區(qū)L社區(qū)老年人高血壓患病與衛(wèi)生服務需求調查問卷
尊敬的老年朋友:
您好！為了解本社區(qū)老年高血壓患者的衛(wèi)生服務需求情況，為改善社區(qū)衛(wèi)生服務提供依據(jù)，我們開展此次調查。本問卷匿名填寫，所有信息僅用于學術研究，絕不會泄露您的個人隱私。問卷各題無對錯之分，請根據(jù)您的實際情況和真實想法作答。感謝您的支持與配合！
一、基本信息（人口學特征）
1. 性別:
男
女
2. 年齡:
60~69歲
70~79歲
80歲及以上
3. 文化程度:
文盲/小學
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況:
已婚
喪偶/離異/未婚
5. 居住方式:
獨居
與配偶同住
與子女同住
6. 月收入:
<2000元
2000~3999元
≥4000元
7. 醫(yī)保類型:
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
無醫(yī)保
二、高血壓患病與健康狀況
8. 高血壓確診時間:
<5年
5~10年
>10年
9. 高血壓分級:
1級
2級
3級
不清楚
10. 10. 是否合并其他慢性病:□是
（可多選:□糖尿病 □心臟病 □高血脂 □其他___）
□否
11. 近半年血壓控制情況:□好 □一般 □差
三、衛(wèi)生服務需求
說明:1=完全不需要
2=不太需要
3=一般
4=比較需要
5=非常需要
——健康監(jiān)測需求
12. 定期測血壓:
1
2
3
4
5
13. 定期健康體檢:
1
2
3
4
5
14. 高血壓專項篩查:
1
2
3
4
5
——用藥管理需求
15. 用藥指導:
1
2
3
4
5
16. 藥品副作用咨詢:
1
2
3
4
5
17. 藥品代購/配送:
1
2
3
4
5
——隨訪管理需求
18. 家庭醫(yī)生定期隨訪:
1
2
3
4
5
19. 上門血壓監(jiān)測:
1
2
3
4
5
20. 復診提醒:
1
2
3
4
5
——健康宣教需求
21. 高血壓飲食指導:
1
2
3
4
5
22. 運動指導:
1
2
3
4
5
23. 控鹽控脂科普:
1
2
3
4
5
——康復與護理需求
24. 居家護理指導:
1
2
3
4
5
25. 康復訓練:
1
2
3
4
5
26. 心理疏導:
1
2
3
4
5
——就醫(yī)與轉診需求
27. 門診就醫(yī)便利:
1
2
3
4
5
28. 緊急就醫(yī)指導:
1
2
3
4
5
29. 轉診協(xié)調:
1
2
3
4
5
四、服務認知與可及性
30. 您是否了解社區(qū)提供的高血壓管理服務:
了解
一般
不了解
31. 您獲取社區(qū)衛(wèi)生服務的方便程度:
方便
一般
不方便
32. 您是否愿意支付部分費用獲得更好的衛(wèi)生服務:
愿意
不愿意
感謝您的參與！
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