關于居民家庭醫(yī)生簽約服務履約行為影響因素研究的調查問卷

一、基本信息

1. 性別

A.男B.女

2. 年齡(選F)

A.25歲及以下B.26歲到35歲C.36歲到45歲D.46歲到55歲E.56歲到65歲F.65歲以上

3. 婚姻狀況

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

4. 文化程度

A.初中及以下B.高中或中專C.大專D.本科E.碩士研究生F.博士研究生及以上

5. 職業(yè)

A.黨政機關/事業(yè)單位B.專業(yè)技術人員（教師、醫(yī)生、律師、作家等專業(yè)人員）C.服務業(yè)D.企業(yè)E.工人F.從事農(nóng)林牧漁業(yè)的勞動者G.自由職業(yè)H.學生I.退休人員J.其他

6. 嘉興市戶籍

A.是B.否

7. 戶籍類型

A.城市B.農(nóng)村

8. 本市居住時間

A.半年以內B.半年到1年C.1年到3年D.3年到5年E.5年以上

9. 月收入/退休金

A.2千以下B.2千到4千C.4千到6千D.6千到8千E.8千到1萬F.1萬到1萬5千G.1萬5千到2萬H.2萬以上

10. 醫(yī)保類型

A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）D.商業(yè)保險E.未參加任何醫(yī)療保險F.其他

二、相關調查

11. 您是否已經(jīng)和基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的家庭醫(yī)生完成簽約?（選是）

A.是B.否

12. 您對家庭醫(yī)生簽約制度的了解程度

A.完全不了解B.基本不了解C.說不清楚D.基本了解E.非常了解

13. 您是否有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾?。ㄈ?高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病、肝病等）?

A.有B.無

14. 近一個月內，您感覺自己總體健康狀況

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

15. 您在身體不適時有多少人可以依靠?

A.無B.1或2C.3-5D.6及以上

16. 您在身體不適時會選擇哪類醫(yī)療機構?

A.基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）B.縣或市級二級醫(yī)院C.三級醫(yī)院D.其他

17. 使用常用交通方式到達基層醫(yī)療機構的時間

A.15分鐘及以下B.16-30分鐘C.31-45分鐘D.46分鐘及以上

18. 家庭醫(yī)生提供的服務質量

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

19. 家庭醫(yī)生能夠為您提供連續(xù)的一體化健康管理服務

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

20. 您可以根據(jù)自身需求選擇家庭醫(yī)生簽約服務包

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

21. 您身邊大多數(shù)人對家庭醫(yī)生簽約服務的評價

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

22. 家庭醫(yī)生簽約服務為您節(jié)省了時間或金錢

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

23. 您主動聯(lián)系家庭醫(yī)生時，家庭醫(yī)生的反饋速度

A.非常慢B.比較慢C.一般D.比較快E.非常快

24. 您是否會保持規(guī)律作息、合理飲食、適度運動等個人保健行為?

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

25. 您對自身健康的關注程度

A.完全不關注B.不太關注C.一般D.比較關注E.非常關注

26. 您對家庭醫(yī)生服務的滿意度如何，請選擇相應選項：

非常不滿意
比較不滿意
一般
比較滿意
非常滿意

醫(yī)藥收費

醫(yī)療水平

服務態(tài)度

服務效果

服務范圍

交流時間

等候時間

總體滿意度

27. 近一年內您是否有主動聯(lián)系家庭醫(yī)生尋求幫助?（選否）

A.是B.否

28. 您是否愿意繼續(xù)進行家庭醫(yī)生簽約?

A.愿意B.不愿意

29. 您對完善家庭醫(yī)生簽約制度還有什么意見和建議?

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